Методическое пособие Миллер О. Н




Скачать 16,45 Kb.
НазваниеМетодическое пособие Миллер О. Н
страница1/5
Дата03.02.2016
Размер16,45 Kb.
ТипМетодическое пособие
  1   2   3   4   5

Управление Алтайского края

по здравоохранению

и фармацевтической деятельности


Организационно-методический отдел


Краевая клиническая больница

Краевой центр медицинской

профилактики

Главным врачам городских

и районных ЛПУ


Электронный информационный бюллетень

Материалы подготовлены референтской группой


Выпуск № 13 (168)


Тактика ведения пациентов с фибрилляцией предсердий

на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах


Методическое пособие


Миллер О.Н.


Автор:

Миллер Ольга Николаевна - д.м.н., профессор кафедры неотложной терапии ФПК и ППв Новосибирского юсу дарственного медицинского университета


Ежегодно выпускаются рекомендации для практических врачей международных и российских экспертных групп, посвященных проблеме лечения и тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий. Вместе с тем, большое число объемных рекомендаций, нередко противоречащих друг другу, стремительное развитие медицинской науки, а также необходимость компактного и доступно изложенного материала с учетом реалий российского практического здравоохранения сделали целесообразным разработку данного методического пособия.

Пособие, посвященное современным проблемам фибрилляции предсердий, отражает клинический опыт автора, многие годы работающего в неотложной кардиологии, основано на принципах доказательной медицины, рекомендациях российских и зарубежных медицинских обществ.

Методическое пособие предназначено для студентов старших курсов высших учебных медицинских заведений, интернов и ординаторов, врачей-кардиологов, врачей кабинетов функциональной диагностики и реанимационных блоков. Полезную информацию получат и врачи общей практики, а также семейные врачи.


Рецензенты:

Гусева Ирина Александровна - к.м.н., доцент кафедры терапии ФПК и ППв Новосибирского государственного медицинского университета Зенин Сергеи Анатольевич - д.м.н., заведующий аритмологическим отделением Областного кардиологического диспансера г. Новосибирска


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ФП


Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречающееся нарушение сердечного ритма. Частота ФП в популяции составляет 0,4-1% и увеличивается с возрастом пациентов. Персистирующая форма встречается в 40% всех случаев ФП. Сама по себе, ФП, не относится к фатальным нарушениям ритма сердца, связанных с высоким риском внезапной аритмической смерти, в отличие от желудочковых аритмий. Однако имеется одно исключение - это ФП у больных с манифестирующим синдромом WPW, что может привести к чрезвычайно выраженной тахисистолии желудочков и закончиться их фибрилляцией.

В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2-3 раза, что связывают с постарением населения, увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности, а также более частым использованием приборов для мониторирования электрокардиограммы. У 10-40% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) регистрируется фибрилляция предсердий, которая снижает переносимость физических нагрузок и ухудшает прогноз (SOLVD). При этой аритмии исчезает систола предсердий, и сердечный выброс снижается примерно на 25%. Кроме того, тахикардия приводит к уменьшению наполнения левого желудочка во время непродолжительной диастолы и снижению ударного объема крови. В последние годы активно подвергаются сравнительному анализу два основных направления в лечении больных с рецидивирующей ФП: восстановление синусового ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) при сохраняющейся ФП. Результаты многоцентровых исследований RACE и AFFIRM не обнаружили достоверных отличий в прогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и контроля ЧЖС при ФП, а также пациенты не отличались по риску госпитализаций в связи с ухудшением сердечной недостаточности.

Существуют 2-е принципиальные стратегии в лечении больных с ФП:

• восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии и последующая профилактика рецидива ФП (rhythm control).

• контроль ЧЖС в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией при сохраняющейся ФП (rate control).

Выбор наиболее рациональной стратегии у каждого конкретного пациента зависит от многих факторов, и далеко не последнюю роль в этом играет форма ФП.

Согласно международным рекомендациям (ACC/AHA'ESC. 2006) выделяют следующие формы ФП:

- впервые возникшая: пароксизмальная или персистирующая

- рецидивирующая: пароксизмальная или персистирующая

- постоянная.

Комментарии по поводу классификации ФП по длительности:

1. В случае первой регистрации аритмии, ее обозначают как впервые возникшую, хотя нельзя исключать предшествующие бессимптомные эпизоды. При двух и более эпизодах ФП аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и рецидивирующая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая.

2. При пароксизмальной форме происходит спонтанное восстановление синусового ритма обычно в период до 7 дней (включительно). До 60-70% синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24-48 часов.

3. Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, ФП называют персистирующей.

4. Выделяют также длительную (longstanding) трестирующую ФП. сохраняющуюся более 1 года в связи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивного лечения '(HRSEHRAECAS.2007).

5. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.

6. Постоянная ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм.

Примеры формулировки диагноза:

1. Идиопатическая впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолическая (или нормо- или брадисистолическая) форма.

2. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС (2007), синдром слабости синусового узла (тахи-брадикардии): отказ синусового узла с приступами MAC, рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН IIA. II ФК (NYHA).

3. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония II степени, риск 4. Персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Дислипидемия. ХСН ПА. II ФК (NYHA)

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН ПБ ст. III ФК.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Врачу на этапе первого контакта с пациентом, имеющим ту или иную форму фибрилляцию предсердий, необходимо решить несколько достаточно сложных вопросов:

1. Нуждается ли данный больной в восстановлении синусового ритма, или ему требуется медикаментозная коррекция ЧЖС (учитывается форма фибрилляции предсердий, ее длительность, размеры левого предсердия, наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе, наличие электролитных расстройств и заболевания щитовидной железы и др.).

2. Оценить безопасность восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе: наличие клапанных пороков сердца, тяжелых органических поражений миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, выраженная гипертрофия миокарда), заболеваний щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), наличие и тяжесть хронической сердечной недостаточности.

3. Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма, то нужно ли это делать на догоспитальном этапе, либо эта процедура должна проводиться в плановом порядке в стационаре после необходимой подготовки.

4. Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма на догоспитальном этапе, необходимо выбрать способ его восстановления: медикаментозная или электрическая кардиоверсия или элсктроимпульсная терапия (ЭИТ).

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе зависит, в первую очередь, от сочетания 2-х факторов: формы фибрилляции предсердий, и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда.

Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

1. Длительность ФП < 48 часов (алгоритм 1).

2. Длительность ФП > 48 часов в сочетании с (алгоритм 2):

■ выраженной одышкой и влажными хрипами в легких;

■ артериальной гипотензией < 90/60 мм рт. ст., вызванной тахиаритмией;

■ ангинозными болями, признаками ишемии миокарда (депрессия ЛУ, подъем 57', отрицательный зубец 7);

■ ЧСС > 250 в 1 мин

Алгоритм 1


Алгоритм действия на догоспитальном этапе при пароксизмальнои

форме фибрилляции длительностью менее 48 часов



Пароксизмальная ФП

Длительность ФП менее 48

часов











Нет тахисистолии,

расстройств гемодинамики или ишемии миокарда

Умеренно выраженные

расстройства гемодинамики (Killip 1 или II) или ангинозные боли без ишемии миокарде на ЭКГ


ЧЖС более 250 в 1 минуту,

тяжелые расстройства

гемодинамики (Killip III

или IV) или признаки

ишемии на ЭКГ









Медикаментозноая

кардиоверсия

1. Медикаментозноая кардиоверсия

2 Коррекция расстройств гемодинамики, купирование болевого синдрома


1 Электрическая кардиоверсия 100 или 300 Дж

2 Медикаментозная коррекция расстройств гемодинамики









Есть эффект

Нет эффекта





Консультация

кардиолога

Госпитализация

Показания к госпитализации

1. Впервые выявленная ФП.

2. Пароксизмальная ФП, при безуспешности медикаментозной кардиоверсии.

3. Пароксизмальная ФП, сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии,

4. При развитии осложнений антиаритмической терапии.

5. Часто рецидивирующие пароксизмы ФП (для подбора антиаритмической терапии).

6. При постоянной форме фибрилляции предсердий госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности (для коррекции медикаментозной терапии).

Электрическая кардиоверсия и/или ЭИТ


Дефибрилляцию аппаратами с монофазной формой импульса осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж. бифазной - 120-200 Дж.

Для амбулаторно-поликлинических учреждений актуальны два типа дефибрилляторов;

1. Наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии (ЭИТ) медицинским персоналом.

2. Автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилляции медицинским и не медицинским персоналом.

3. В большинстве ЛПУ достаточно наличия автоматических внешних дефибрилляторов, которые сами (причем с очень высокой точностью) определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и ее параметры.

4. В крупных лечебно-профилактических учреждениях могут быть уместны «классические» наружные неавтоматические дефибрилляторы. Работая с ними, следует учитывать, что при проведении ЭИТ особое значение имеет форма импульса дефибриллятора (монофазная или бифазная),

5. Воздействие биполярным импульсом более эффективно и меньше повреждает миокард, чем монополярным. Поэтому при работе с дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, используют энергию разряда от 200 до 360 Дж, а при использовании биполярных импульсов -от 120 до 200 Дж.


Методика проведения дефибрилляции при ФП

1. Энергия начального разряда при использовании синхронизированного дефибриллятора (электрическая кардиоверсия) составляет 120 Дж, при использовании не синхронизированного - 200 Дж.

2. При неэффективности первого разряда, мощность энергии увеличивается каждый раз на 100 Дж до достижения максимума "(360 или 400 Дж).

3. Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты.

4. Непосредственно перед ЭИТ ввести фентанил 0,005% раствор в дозе 0,05-0,1 мг (1-2 мл), либо анальгин 2,5 г в/в.

5. Ввести больного в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания).

6. Проконтролировать сердечный ритм

7. Синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного).

8. Провести ЭИТ (при трепетании предсердий и монофазной форме импульса, мощность разряда - 50 Дж).


Алгоритм 2

Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов


ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИИ более 48 часов





Нет тахисистолии

расстройств гемодинамики или ишемии миокарда


умеренные расстройства

гемодинамики (Killip I или

II) или ангинозные боли без

ишемии по ЭКГЛ


ЧСС 250 в 1 мин, тяжелые расстройства гемодинамики (Killip III или IV) или признаки ишемии миокарда на ЭКГ









Контроль ЧЖС


Контроль ЧЖС



Кардиоверсия или ЭИТ 120-200 Дж



Госпитализация

не показана


Госпитализация





  1   2   3   4   5

Похожие:

Методическое пособие Миллер О. Н iconСпектакль посвящен выходу книги стихов Л. Миллер Где хорошо?
Стихи сгруппированы по годам написания и снабжены алфавитным указателем. В приложении – подборка откликов разных лет на стихи Ларисы...
Методическое пособие Миллер О. Н iconМетодическое пособие выполнено п 2001 г в рамках нтп министерства образования Российской Федерации «Научное, научно-методическое, материально-техническое и информационное обеспечение системы образования»
Приходько О. Г., Моисеева Т. Ю. Дети с двигательными нарушениями: коррекционная работа на первом году жизни. Методическое пособие....
Методическое пособие Миллер О. Н iconМетодическое пособие «основы технического перевода»
Методическое пособие предназначено для помощи студентам в выполнении самостоятельной работы по переводу, реферированию и аннотированию...
Методическое пособие Миллер О. Н iconУчебно-методическое пособие по дисциплине «Страхование»
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями фгос впо по направлению 080100. 62 «Экономика»
Методическое пособие Миллер О. Н iconУчебно-методическое пособие
...
Методическое пособие Миллер О. Н iconУчебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней»
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3 курса медико-профилактического факультета кгму
Методическое пособие Миллер О. Н iconМетодическое пособие для подготовки курсовых работ по дисциплине «Управления качеством»
Методическое пособие предназначено для студентов технологического факультета очной и заочной формы обучения
Методическое пособие Миллер О. Н iconМетодическое пособие по курсовой работе
Методическое пособие предназначено для студентов, обучающихся по направлению «Искусствоведение» (031500. 62), руководителей курсовых...
Методическое пособие Миллер О. Н iconМетодическое пособие по курсовой работе
Методическое пособие предназначено для студентов, обучающихся по направлению «Искусствоведение» (031500. 62), руководителей курсовых...
Методическое пособие Миллер О. Н iconУчебно-методическое пособие по выполнению курсовой работы по дисциплине «Теплотехника»
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов специальности 190603. 65 Сервис транспортных и технологических машин и оборудования...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница