Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе




Скачать 18,89 Kb.
НазваниеРанняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе
страница1/3
Дата03.02.2016
Размер18,89 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3

На правах рукописи




Нестерова Мария Леонидовна


РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

ВТОРИЧНОГО ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ


14.01.04 - внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Воронеж – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития России)


Научный руководитель: доктор медицинских наук Пешехонова Людмила Константиновна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

кандидат медицинских наук

Барсукова Нина Алексеевна


Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «___» ____________2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России.


Автореферат разослан «___» ________________2011 г.



Ученый секретарь диссертационного совета



А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Остеопороз относится к числу наиболее распространенных заболеваний, при этом частота его нарастает с возрастом (Беневоленская Л.И., 1997, 2004; Торопцева Н.В. и соавт., 2007; Пешехонова Л.К. и соавт., 2007; Albright F., 1990; Deal C.L., 1997). Остеопорозом страдает каждая третья женщина в постменопаузальном периоде и более половины – после 70 лет (Насонова В.А. и соавт., 2002; Торопцова Н.В. и соавт., 2004). Наряду с первичным остеопорозом, потеря минеральной плотности кости происходит также при многих заболеваниях (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз).

Развитию вторичного остеопороза способствует ряд диффузный болезней соединительной ткани, в том числе ревматоидный артрит (РА) (Насонов Е.Л., 1998; Власова И.С. и соавт., 1999; Герасимов А.А., 2005; Гукасян Д.А. и соавт., 2005). РА является распространенным аутоиммунным заболеванием, которым страдает 1-2% взрослого населения независимо от расы и географических условий, при этом 70% больных составляют женщины (Насонова В.А. и соавт., 2002; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2008). Вторичный остеопороз при РА является весьма актуальной клинической проблемой, т.к. он влияет на течение основного заболевания, определяя не только количество остеоида и минеральную плотность, но и качество кости – её микроархитектонику (Насонов Е.Л., 1998; Герасимов А.А., 2005; Dequeqer J. et al., 1995; Haugeberg G. et al., 2002).

В основе вторичного остеопороза лежит дисбаланс костного ремоделирования, определяющий степень прогрессирования заболевания и выраженность деструкции костной массы (Григорьева Н.В. и соавт., 2005; Kems W.F. et al., 2001; Haugeberg G., 2002). Ведущим фактором риска остеопороза при РА является изменение баланса провоспалительных цитокинов, обладающих способностью стимулировать резорбцию костной ткани (Анушевская Э.Л., 1997; Насонов Е.Л. и соавт., 2001; Khosla S. et al., 1994; Dequeqer J. et al., 1995). Патофизиологические изменения в организме женщины при развитии РА в постменопаузальном периоде характеризуются, с одной стороны, нарастанием костной резорбции, чему способствует активное аутоимммунное воспаление, а с другой стороны - недостаточностью эстрогенов, играющей важную роль в развитии и прогрессировании остеопороза при РА (Насонов Е.Л., 1998, 2001; Маличенко С.Б., 2005; Торопцова Н.В., 2005; Albright F., 1990).

Так как время развития прогрессирующего постменопаузального остеопороза, как правило, совпадает с возрастом, во время которого развивается РА (чаще после 40-45 лет), важно изучить факторы риска, способствующие возникновению не только РА, но и прогрессированию остеопороза. Нельзя недооценивать значение неполноценного питания и гиподинамии, развивающейся вследствие ограничения активности движений у больных РА, в результате чего происходит ограничение мышечной деятельности, и возникают расстройства трофики и минерального обмена, способствующие развитию остеопоретических изменений костей (Власова И.С., 1999; Беневоленская Л.И., 2003; Поворознюк В.В. и соавт., 2005).

Актуальным является изучение возможностей ингибирования резорбции костной ткани и стимулирования костеобразования, что уменьшит скорость возникновения остеопороза у больных РА (Ершова О.Б. и соавт., 2000; Франке Ю., Рунге Г., 1995; Dempster D.W., Lindsay R., 1993).

Недостаточно изученным является влияние кальций-регулирующих гормонов и дефицита микроэлементов (магния, цинка, марганеца, бора, меди), необходимых для ремоделирования кости. Актуальность данного исследования определяется также необходимостью разработки терапии, включающей комплекс препаратов кальция, базисных препаратов и диетических рекомендаций с оценкой эффективности и реакций нежелательного лекарственного взаимодействия и побочных эффектов.

Цель исследования: повысить эффективность терапии вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе, страдающих ревматоидным артритом, путем коррекции дисбаланса костного ремоделирования с применением комбинированной антиостеопоротической терапии.

Задачи исследования:

  1. Установить распространенность и факторы риска вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе, страдающих ревматоидным артритом.

  2. Изучить влияние коррекции модифицируемых факторов риска на клинические проявления вторичного остеопороза, состояние минерального обмена и дисбаланс костного ремоделирования.

  3. Оценить терапевтическую эффективность коррекции дефицита кальция и витамина Д с помощью препарата кальцемин-адванс при вторичном остеопорозе у женщин.

  4. Изучить динамику клинических проявлений остеопороза, минерального обмена и костного ремоделирования при применении препарата стронция ранелата (бивалоса).

  5. Разработать и внедрить способ комбинированной коррекции дисбаланса костного ремоделирования при вторичном остеопорозе с применением кальцемина-адванс и бивалоса с оценкой его клинической эффективности и переносимости.

  6. Оценить влияние различных способов коррекции дисбаланса минерального обмена и костного ремоделирования на качество жизни женщин, страдающих вторичным остеопорозом.

Научная новизна

  1. Изучена распространенность модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, состояние минерального обмена, показатели костного ремоделирования и минеральной плотности кости у больных ревматоидным артритом.

  2. Выявлены оптимальные методы медикаментозной и нефармакологической коррекции дисбаланса костного ремоделирования при остеопорозе у больных ревматоидным артритом с учетом модифицируемых факторов риска.

  3. Разработан и апробирован способ комбинированной терапии остеопороза кальцемином-адвансом и бивалосом у больных ревматоидным артритом в зависимости от активности заболевания с оптимальным режимом дозирования.

  4. Доказаны преимущества комбинированной терапии остеопороза перед монотерапией кальцемином-адвансом или бивалосом при мониторировании клинической симптоматики, лабораторных, денситометрических показателей, параметров качества жизни и прогноза.



Практическая значимость

  1. Разработаны рекомендации по индивидуальному выбору, режиму дозирования, контролю клинической эффективности и переносимости антиостеопоротических препаратов у больных ревматоидным артритом.

  2. Доказана необходимость выявления модифицируемых факторов риска и проведения их нефармакологической коррекции с учётом активности ревматоидного артрита.

  3. Определены диагностические мероприятия по раннему выявлению остеопороза у больных ревматоидным артритом: исследование показателей минерального обмена с определением уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, маркеров костного метаболизма – остеокальцина и дезоксипиридинолина, а также денситометрии с выявлением минеральной плотности костной ткани.

  4. Рекомендовано проведение комбинированной фармакотерапии кальцемином-адвансом и бивалосом у больных остеопорозом при ревматоидном артрите.

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автором лично обследовано 120 больных с вторичным остеопорозом с использованием клинического наблюдения, стандартизированных шкал для оценки клинических проявлений остеопороза и качества жизни, разработана и внедрена методика комбинированной антиостеопоротической терапии, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу кафедр транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко и ревматологическго отделения МУЗ «ГКБ №20», ревматологическго и терапевтического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД».

Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов частотного и графического анализа, соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Выбор терапии остеопороза у больных ревматоидным артритом, включающей медикаментозные и нефармакологические методы, зависит от активности воспалительного процесса и наличия факторов риска.

  2. Коррекция дисбаланса костного ремоделирования при вторичном остеопорозе должна проводиться с учетом ведущих патогенетических механизмов нарушения остеосинтеза и резорбции кости по данным денситометрии, параметров минерального обмена и маркеров костного метаболизма

  3. Определение целесообразности проведения монотерапии или комбинированного лечения остеопороза у больных ревматоидным артритом необходимо проводить с позиций качества жизни пациентов.

  4. Разработанный и внедрённый в клиническую практику метод комбинированной терапии остеопороза у больных ревматоидным артритом обладает наиболее выраженным клиническим эффектом и в наибольшей степени улучшает качество жизни больных.

Апробация работы состоялась 30 мая 2011 года при проведении научно-практического семинара на заседании сотрудников кафедр транспортной медицины ИПМО, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент "Способ лечения постменопаузального остеопороза" № 2424815 от 27.07.2011.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики наблюдаемых пациентов, собственных результатов и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы содержит 216 работ, из них 135 отечественных и 81 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период 2008-2010 г.г. проведено скрининговое денситометрическое обследование 212 женщин в постмеопаузе, страдающих ревматоидным артритом (РА), для выявления у них остеопороза. Всего было выявлено 120 больных РА, что составило 56,6% от всех обследованных, имевших диагностические признаки остеопороза, которые и вошли в окончательную выборку исследования. Работа выполнена на кафедре транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (зав. кафедрой д.м.н. В.В.Новомлинский) на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД».

Критерии включения в исследование: женский пол, состояние менопаузы, возраст не старше 61 года, РА 2-й (умеренной) активности процесса по DAS 28, рентгенологической стадии 2 и 3 по Штейнброкеру, с функциональной недостаточностью суставов 2-3 степени, информированное согласие пациентки.

Критерии исключения: активность ревматоидного артрита 1 степени при рентгенологических стадиях 1 и 4 и функциональной недостаточности 1; приём препаратов, обладающих остеопоротическим действием - цитостатических средств (за исключением метотрексата и лефлюнамида), солей золота, антиконвульсантов, алюминий-содержащих антацидов, тиреоидных гормонов; гиперпаратиреоз, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, повышение уровня паратгормона (ПТГ) выше 10% от верхней границы референтного интервала; наличие более 2 переломов тел позвонков или внепозвоночных переломов.

Комплаентность лечения у наблюдаемых больных была не менее 80%. Исходные характеристики обследованных больных представлены в табл. 1.

В качестве базисного средства лечения РА использовался цитостатик метотрексат в дозах 7,5 или 10 мг в неделю или лефлюнамид 20 мг ежедневно, в качестве противовоспалительных препаратов ряду пациенток назначались преднизолон или метипред в индивидуально подобранных дозах соответственно от 5 до 10 мг и от 4 до 8 мг в сутки. Диагноз РА был поставлен на основании диагностических и классификационных критериев воспалительных ревматических заболеваний Института ревматологии РАМН (1998), остеопороза – стандартов диагностики, разработанных Е.Л. Насоновым (2001) и Российской ассоциацией по остеопорозу (2003).

Таблица 1.

Исходные характеристики обследованного контингента больных

Характеристика

Значение

Возраст, лет

53,6±5,62

Длительность заболевания ревматоидным артритом, лет

13,7±3,2

Длительность заболевания остеопорозом, лет

6,7±0,3

Длительность менопаузы, лет

4,2±0,6

Индекс массы тела, кг/м2

24,7±0,7

Падения в течение года, %

35%

Среднее количество немодифицируемых факторов риска

5,8±0,2

Среднее количество модифицируемых факторов риска

4,3±0,09

Среднее количество позвоночных переломов

1,2±0,05

МПКТ, г/см2

0,284±0,06

Т - критерий, SD

-3,37 SD

Пациенты, у которых Т критерий <= -2,5

100%


Медленно-прогрессирующее течение РА отмечалось у 112 больных (93,3%), быстропрогрессирующее – у 8 женщин (7,7%). У всех пациенток отмечалась 2 и 3 рентгенографическая стадия заболевания по Штейнброкеру, количество эрозий по Шарпу – 7,3±1,9, 2-я и 3-я степень функциональной недостаточности суставов (соответственно 1,86 и 2,23 по HAQ). У 111 пациенток (92,5%) отмечался серопозитивный вариант ревматоидного артрита.

Больные, принимавшие участие в исследовании на протяжении 6 месяцев, были рандомизированы в 4 группы. Больным 1 (контрольной) группы (n=30) рекомендовали коррекцию диеты для восстановления уровня кальция и витамина Д3, обусловленного недостаточным поступлением этих ингредиентов. Пациенткам 2 группы (n=30) назначался комплексный препарат кальцемин-адванс по 1 таблетке 2 раза в день во время еды. Женщинам 3 группы (n=30) назначался бивалос в дозе 2 г 1 раз в сутки на ночь. Больным 4 группы (n = 30) осуществлялась комбинированная терапия препаратами кальцемин-адванс по 1 табл. 2 раза в сутки во время еды и бивалоса в дозе 2 г в сутки на ночь через 2 часа после ужина. Курсовая терапия во всех группах наблюдения осуществлялась в течение 6 месяцев.

По основным клиническим характеристикам: степени активности РА, серопозитивности, рентгенографическим стадиям, степеням функциональной недостаточности, количеству компрессионных переломов тел позвонков и отклонению Т-критерия МПКТ при денситометрии достигнута сопоставимость групп наблюдения.

При анализе каждому фактору риска присваивался 1 балл с последующим определением суммарного количества немодифицируемых факторов риска у всех пациенток в каждой группе. Анализировалось процентное соотношение каждого фактора риска к суммарному количеству немодифицируемых факторов в группах наблюдения. Аналогично оценивались и модифицируемые факторы риска.

При подведении итогов исследования анализировалась индивидуальная реакция на проводимую фармакотерапию с оценкой результатов лечения как больным, так и врачом. Учитывались реакции лекарственного взаимодействия и нежелательные побочные эффекты.
  1   2   3

Похожие:

Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе iconБорякова Н. Ю. Ступеньки развития. Ранняя диагностика и коррекция задержки психического развития у детей. Учебно-методическое пособие. М.: Гном-Пресс, 2002 -64
Борякова Н. Ю. Ступеньки развития. Ранняя диагностика и коррекция задержки психического развития у детей. Учебно-методическое пособие....
Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе iconДиагностика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке
Диагностика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся
Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе icon«Ранняя диагностика детей с отклонениями в развитии»
В данной статье поднимается проблема диагностики детей с нарушениями развития раннего возраста. Автор подчеркивает значимость и необходимость...
Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе iconИммунологические аспекты комплексной коррекции нарушений иммунного статуса при остром разлитом
Т-лимфоцитов-супрессоров (CD8+) в крови, тимусе, селезенке и лимфатических узлах. Показано, что комплексная терапия острого разлитого...
Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе iconСеров В. В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени
Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей: Пособие для практ врачей / А. А. Ключарёва, А. Н. Оскирко,...
Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе icon«гестоз диагностика, лечение и способы родоразрешения реабилитация женщин, перенесших тяжелый гестоз»
Углубленное изучение этиопатогенеза, клиники, диагностики гестоза. Оценка степени тяжести гестоза. Лечение гестоза. Критерии выбора...
Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе iconПсихолого педагогическая диагностика психолого-педагогическая диагностика
Пособие содержит формализованные схемы содержания первого раздела курса «Психолого-педагогическая диагностика» («Основы»), тематический...
Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе iconТематический план лекций по дисциплине «Реанимация и интенсивная терапия»
«Реанимация и интенсивная терапия» для студентов 5 курса 2012/13 учебного года, специальность «Лечебное дело»
Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе iconТеория функций комплексного переменного
Комплексная плоскость. Интерпретация Римана комплексных чисел. Расширенная комплексная плоскость. Множества точек на расширенной...
Ранняя диагностика и комплексная терапия вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе iconТечение беременности и родов у женщин с ожирением
Доказано наличие выраженной связи между приемом насыщенных жиров в постклимактерическом периоде у женщин и развитием рака молочной...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница