Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы




НазваниеОбоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы
страница1/8
Дата03.02.2016
Размер39,5 Kb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8
КЛИНИКО-ГИГЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ (МКБ) В МОСКОВСКОМ РЕГИОНЕ.

ВВЕДЕНИЕ.


ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы.

1.1.Анализ распространенности и этиологии мочекаменной болезни.

1.2.Современные представления о механизмах развития уролитиаза.

1.3.Методология оценки риска развития МКБ (вероятностная оценка, структурирование, категорирование, прогноз, система управления).


ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ, ОБЪЕМ И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 22

2.1. Общая характеристика обследуемого региона и выбранного контингента больных. 22

2.2. Характеристики использованных методов обследования. 26

2.2.1. Методы эколого-гигиенических исследований. 27

2.2.2. Методы оценки состояния здоровья населения (социально-экономические, медико-статистические, клинико-физиологические, функциональные, лабораторные, математико-статистические). 35

ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СРЕДЫ ОБИТАНИЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ОБСЛЕДУЕМОГО КОНТИНГЕНТА. 42

3.1. Результаты эколого-гигиенических исследований особенностей среды обитания исследуемого контингента. Оценка условий труда обследуемого контингента. 42

Таблица 3.1.9.. 51

Классы качества вод и значения индекса загрязненности морских вод  51

3.2. Результаты исследования социально-экономических условий жизни обследуемого контингента. 66

Библиография ко 2 и 3 главе 72


ГЛАВА 3. Гигиеническая оценка среды обитания и социально-экономических условий жизни обследуемого контингента.

3.1.Результаты гигиенических исследований особенностей среды обитания исследуемого контингента. Оценка условий труда обследуемого контингента.

3.2.Результаты исследования социально-экономических условий жизни обследуемого контингента.


ГЛАВА 4. Результаты исследования функционального состояния организма обследованных.

4.1.Клиническая оценка состояния обследуемых больных.

4.2.Данные лабораторных и функциональных исследований у лиц с МКБ.

4.3.Особенности формирования МКБ производственно у обследуемых контингентов в современных условиях (темп развития, особенности клинических проявлений, течение заболеваний в постконтактный период).


ГЛАВА 5. Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике МКБ у населения обследованного региона.


ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования.


ВЫВОДЫ.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.


ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Анализ распространенности и этиологии мочекаменной болезни


Мочекаменная болезнь (МКБ) - это болезнь обмена веществ, характеризующаяся наличием камней и микролитов в мочевыводящей системе пациента. МКБ является одним из самых распространенных урологических заболеваний, которое склонно к рецидивам и нередко к упорному тяжелому течению.

Эта болезнь встречается во всех возрастных группах населения [67, 78,137]. По литературным источникам уролитиаз чаще всего регистрируется среди взрослого населения в возрасте 20-50 лет [Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., Бешлиев Д.А., 2003]. Считается, что в основе этого явления лежит наибольшая активность гормональных систем, наблюдающаяся у человека в данном периоде [54].

Распространенность мочекаменной болезни в мире носит определенный эндемический характер, связанный с климатическим, географическим, половым, расовым, жилищным, генетическим и др. факторами (Skrepetis К., Doumas К., Siafakas I, 2001; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003). Показатели распространенности мочекаменной болезни среди населения широко варьируют в различных географических зонах. В России МКБ особенно часто регистрируется и имеет эндемический характер — в регионах Северного Кавказа, Урала, Поволжья, Бассейны Дона и Камы.

Большинство исследователей полагают, что уролитиаз является полиэтиологическим заболеванием и за возникновение этой болезни отвечает комплекс не только эндогенных, но и экзогенных причин.[149, 51].

Среди экзогенных причин следует особо выделить климат, как фактор, влияния которого сложно избежать. Наиболее изучено и доказано влияние на образование мочевых камней у человека сухого и жаркого климата [144, 149]. Такой климат характерен для территорий пустынь и полупустынь, т.е. для аридных зон. В условиях сухого и жаркого климата у человека постепенно развивается состояние хронической дегидратации, вызванное сильной потерей влаги через кожный покров при потении и через слизистые оболочки дыхательной системы. Считается, что дегидратация организма создает предпосылки для микрокристаллизации и образования конкрементов, особенно у лиц с наследственными нарушениями водно-минерального обмена [144].

По данным ряда исследований, помимо высокой температуры и низкой влажности атмосферного воздуха, к причинам развития мочекаменной болезни в аридных зонах в последнее время причисляют фактор избыточной инсоляции. Длительное воздействие солнечных лучей на кожу человека обеспечивает повышенное образование эндогенного витамина D, который увеличивает всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и одновременно усиливает резорбцию костей [149, 36]. Существуют данные об участии метаболита витамина D - 1,25 (ОН)2 D3 в повышении оттока кальция из костной ткани [102]. Наблюдаемая при этом гиперкальциемия в конечном счете приводит к образованию кальциевых камней в мочевых органах.

Влажный и жаркий климат также следует рассматривать в качестве фактора риска мочекаменной болезни. Подтверждением этому служит существование эндемических очагов болезни в Юго-Восточной Азии (Южный Китай, Бирма, Северо-Восточный Таиланд), на западном побережье экваториальной Африки (Нигерия, Камерун). Скрининговые исследования показывают, что у больных уролитиазом и здоровых лиц в жаркий сезон года максимально выражено уменьшение суточного объема мочи, содержания калия в эритроцитах и сыворотке крови, изменение других биохимических показателей, то есть прослеживается снижение адаптационных резервов организма, провоцирующее формирование конкрементов в моче.

Умеренный климат, по литературным данным, обычно не является значимым фактором, определяющим уровень распространенности уролитиаза. В условиях умеренного климата определенную роль в развитии мочекаменной болезни у населения может играть режим инсоляции. В скандинавских странах при длительном клинико-лабораторном наблюдении за больными уролитиазом и здоровыми лицами выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем кальция в моче и концентрацией в сыворотке крови 1,25(OH)2D3 - метаболита витамина D, образующегося при воздействии ультрафиолетового спектра солнечных лучей на кожу [24].

Еще одним фактором риска мочекаменной болезни на Севере, опосредованно связанным с влиянием холодного сурового климата, считаются предшествующие острые воспалительные заболевания мочевой системы, особенно пиелонефрит, которые возникают преимущественно у новоселов в наиболее холодное время года. Роль пиелонефрита в провоцировании уролитиаза у населения доказана для территорий Якутии и Магаданской области (Серебряков В.В., 1971, Ушакова Н.Т., 1965).

Практически во всех публикациях по оценке влияния отдельных видов климата на развитие мочекаменной болезни у человека подчеркивается, что действие этого фактора реализуется при взаимодействии с другими неблагоприятными факторами экзогенной или эндогенной природы.

Одним из экзогенных факторов, с которым часто связывают образование камней в органах мочевыведения, является химический состав питьевой воды, потребляемой населением. Литогенные свойства воды в первую очередь определяются ее природными свойствами, которые отображают геохимическую ситуацию местности. Природный химический состав воды отличается постоянством и имеет связь с существованием зон эндемического уролитиаза в некоторых географических районах мира (Мудрый И.В., 1999, Тиктинский О.Л., 2000).

Наибольшая заболеваемость мочекаменной болезнью наблюдается в районах, где питьевая вода имеет жесткость от 16 до 23 мг-экв/л, наименыпая-в пределах 6-7 мг-экв/л. Жесткость питьевой воды от 7 до 16 характеризует средний уровень заболеваемости населения (Мудрый И.В., 1999). Длительное употребление жесткой воды (более 10 мг-экв/л) вызывает

усиление местного кровотока и изменение процесса фильтрации и реабсорбции в почках. Данное явление служит защитной реакцией организма, но из-за продолжительного влияния возникает истощение регулирующих систем. В конце концов, развивается камнеобразование (Плитман СИ., 1989). В детском возрасте эти процессы, вероятно, усиливаются мембраноповреждающим эффектом жесткой питьевой воды на мочевыделительную систему растущего организма.

Вместе с тем существует взаимосвязь и между развитием МКБ и низкой жесткостью воды (6-7 мг. экв/л.) [Майбородина.Г.Ф.].

Многие исследователи придерживаются мнения, что в основе провоцирующего действия питьевой воды с низкой жесткостью на процесс камнеобразования лежит дефицит и дисбаланс ее минеральных компонентов и биогенных элементов, прежде всего кальция и магния. Помимо этого, слабоминерализованная питьевая вода вызывает увеличение энергетических трат и напряжение защитно-приспособительных систем организма (Набока М.В., 1981, Polissiou M., 1988, Kohri К., 1989).

В литературе по этиологии уролитиаза постоянное внимание уделяется дефициту магния, особенно в питьевой воде систем водоснабжения (Polissiou ML, 1988, Kohri К., 1993, Jung A., 2000). Материалы клинических наблюдений свидетельствуют, что состояние гипомагниемии всегда сопровождает развитие данной патологии у человека (Тиктинский О.Л., 2000). Наиболее выражено влияние недостатка магния на функциональное состояние детского организма и появление болезней детского возраста (Шейбак М.П., 2003). Основным методическим подходом в исследовании магния как фактора риска мочекаменной болезни является использование его парных сочетаний с кальцием и стронцием. Такой подход позволяет учесть явления антагонизма и синергизма различных биогенных элементов (Пивоваров Ю.П., 1989). Установлено, что обратная корреляционная связь соотношения концентраций магния и кальция в водопроводной воде с первичной заболеваемостью уролитиазом типична для Японии. В геологических зонах базальта, где отношение Mg/Ca самое высокое, у местного населения регистрируется меньше всего мочевых конкрементов. В противоположность этому, в зонах известняка отношение Mg/Ca в питьевой воде наиболее низкое, а первичная заболеваемость уролитиазом максимальная. Зоны гранита и осадочных пород по показателям парного соотношения и заболеваемости занимают промежуточное положение между зонами базальта и известняка (Kohri К., 1989). Аналогичная зависимость получена в Афинах (Греция). В этом городе концентрация магния в питьевой воде очень незначительная, а кальция - большая (48,2 мг/л), что стимулирует формирование кристаллов кальция в моче (Polissiou M., 1988). На целесообразность отнесения низких значений парного сочетания Mg/Ca в питьевой воде к группе критериев риска появления кальциевых камней в почках указывают результаты эпидемиологических исследований в Польше (Jung A., 2000).

Информационная ценность парных сочетаний биогенных элементов в питьевой воде для прогнозирования уровня заболеваемости населения мочекаменной болезнью также подтверждается отечественными исследованиями. Выявлено, что одним из факторов, оказывающих влияние на возникновение очагов повышенного распространения заболевания, являются низкие величины соотношения Ca/Sr и Mg/Sr - менее 240 и 90, соответственно. Этот вывод основан на результатах статистического анализа многолетних сведений по Амурской области, Чувашии и Грузии (Конашинский А.В., 1990, 2001, Пивоваров Ю.П., 1989).

Большие концентрации соединений кремния в питьевой воде также способствуют развитию мочевых камней у человека. Комплексными исследованиями В. Л. Сусликова в 1979 году было доказано, что эндемическая зона мочекаменной болезни в юго-западных районах Чувашии образовалась за счет кремневой биогеохимической провинции. При этом основным путем поступления кремния в организм человека на данной территории является питьевая вода. Избыток кремния, по материалам этого автора, формирует у людей и животных типичные биологические реакции, наиболее патогномоничные для почечной формы первичного гиперпаратиреодизма, которая клинически проявляется нефролитиазом в 89,4% случаев (Сусликов В.Л., 1979). Результаты, полученные в ходе клинико-лабораторного обследования населения и сельскохозяйственных животных, подтверждены экспериментальным моделированием уролитиаза на лабораторных животных, употреблявших натуральную водопроводную воду с содержанием водорастворимых соединений кремния от 15,0 до 150,0 мг/л (Сусликов В.Л., 1978, Сусликов В.Л., 1980).

Однако высказывается и иное мнение о роли кремния в процессе образования камней в органах мочевыведения (Погосян A.M., 1982). Считается, что водорастворимые соединения кремния оказывают защитное действие на организм, препятствуя развитию уролитиаза.

По данным литературы, содержание фтора в питьевой воде также оказывает влияние на формирование мочевых конкрементов. Выявлено, что в Южной Финляндии, где питьевая вода характеризуется высокой общей жесткостью (7,0 мг-экв/л и более) и большими концентрациями железа (более 1,5 мг/л), фторирование водопроводной воды снижает первичную заболеваемость населения мочекаменной болезнью (Juuti M., Heinonen О.Р., 1980). Особенности защитного эффекта фтора изучены в экспериментальных условиях. Зарубежными исследователями определено, что фториды в питьевой воде ингибируют кальцификацию почек и образование камней у белых крыс, вызванные этиленгликолем (Hering F., 1985, Li L.C., 1992). Результаты опытов, выполненных на искусственной моче, продемонстрировали замедление роста кристаллов при увеличении дозы фтора (Hering F., 1985).

Имеется сообщение о провоцирующем влиянии больших концентраций гидрокарбонатов (около 840,0 мг/л) в питьевой воде с высоким содержанием кальция (280,0 мг/л) на развитие у потребителей подагры, мочекаменной болезни. Исследования на волонтерах, употреблявших такую воду на фоне стандартной пуриновой нагрузки, установили повышение выделения мочевой кислоты. Избыток мочевой кислоты образует с кальцием нерастворимую соль, которая может накапливаться в суставах и органах мочевыведения. Вода такого качества встречается в подземных месторождениях южной части Восточной Сибири - Бурятской республики, Иркутской области (Майбородина Г.Ф., 1987).

Йодная недостаточность также влияет на формирование мочевых конкрементов опосредовано, через эндемическое поражение щитовидной железы. Значимость эндемического зоба в этом процессе определяется изменением выработки гормона кальцитонина, который участвует в регуляции обмена кальция в организме.

Биологическое загрязнение воды также причисляют к вероятным причинам развития мочекаменной болезни. В Томском районе одноименной области (Западная Сибирь) выявлена сильная прямая корреляционная связь между заболеваемостью населения уролитиазом и содержанием нанобактерии в питьевой воде. Волков В.Т., Сухих Ю.И. (2003), обобщая свой опыт изучения патофизиологии МКБ, приходят к выводу, что нанобактерия, недавно открытая в окружающей среде, вызывает нуклеацию и осаждение кальция в ткани органов, способствуя тем самым формированию камней в моче.

Вопрос влияния токсичных химических веществ антропотехногенного и природного происхождения на развитие мочекаменной болезни активно изучался в середине XX века. В обзорах на эту тему подчеркивалось негативное значение избытка в питьевой воде некоторых токсичных химических элементов: алюминия, бария, хрома, серебра, свинца (Беляев И.И.,1976).

Со временем все чаще высказывалось мнение, что особенности географического распространения уролитиаза лучше объясняются содержанием микроэлементов в почве, чем их наличием в питьевой воде (Цинцадзе В.С, 1981, Singh P.P., 1993).

К сожалению, большинство исследователей подчеркивают ведущую роль в этиологии МКБ наличия в воде и почве различных химических веществ и соединений, практически не задумывались над вопросом их происхождения: естественном, природном, связанном с геологическими особенностями местности, или появлением в водных источниках и почве вследствие антропотехногенных загрязнений окружающей среды (выбросами в атмосферу от предприятий и автотранспорта, загрязнениями вод промышленными стоками, загрязнениями почв ядохимикатами и удобрениями, употребляемыми в сельском хозяйстве и т.п. последствиями жизнедеятельности человеческого общества).

Значимости антропотехногенных загрязнений окружающей среды в развитии заболеваний мочеполовой системы посвящены единичные работы. Так, в работе Потапова А.И., Винокур И.Л., Гильденскиольд Р.С. «Здоровье населения и проблемы гигиенической безопасности» высказывается, что интенсивное развитие промышленности и транспорта в ряде регионах Московской области привело к качественному и количественному изменению атмосферных выбросов, которые в свою очередь непосредственно влияют на экологию почвы. В наихудшем положении в отношении загрязнения почвы оказались промышленные города вследствие концентрации большого количества производства на сравнительно небольшой площади, системы остаточного финансирования природоохранной деятельности, использования устаревших технологий и низкой эффективности очистных сооружений. Важную роль в распространении загрязняющих веществ могут играть местные циркуляции, возникающие под влиянием орографических особенностей местности и тепловыделений от промышленных и жилых районов.

По наблюдениям специалистов, почва наряду с питьевой водой является основным источником поступления макро- и микроэлементов в организм человека. Предполагается, что интенсивность эндемии мочекаменной болезни увеличивается с увеличением дефицита микроэлементов и уменьшением их подвижности в ландшафтах. В Московской области, согласно выполненным исследованиям, наибольшая заболеваемость населения почечными камнями отмечена в городах и районах, расположенных в зоне ландшафта кислого класса с дефицитом марганца, цинка, меди и молибдена в почве (Хомичев И.Л., 1972). Определенная зависимость распространения уролитиаза среди жителей и сельскохозяйственных животных от типов почв зафиксирована на территории Чувашии в условиях кремневой биогеохимической провинции.

В перечень экзогенных факторов риска мочекаменной болезни в информационном письме Департамента Госсанэпиднадзора МЗ РФ «О списке приоритетных веществ, содержащихся в окружающей среде и их влиянии на здоровье населения» включены сульфаты и хлориды [125]. Однако, специальные работы, направленные на определение источников этих веществ, показали, что связи с антропотехногенными выбросами в воздушную и водную среды не установлены. Обнаружить результаты подобных исследований в литературе, нам также не удалось.

Известно, что характер питания человека считается общепризнанным экзогенным фактором риска мочекаменной болезни (Тиктинский О.Л., 2000, Donsimoni R. I., 1997)

О влиянии на возникновение мочекаменной болезни антропогенного загрязнения пищевых продуктов токсичными веществами в доступной научной литературе практически нет сообщений. Опубликованы лишь материалы, касающиеся МКБ в Киргизии (Тыналиев М.Т., 1983, 1993). Предполагается, что географическое распределение случаев этой патологии среди жителей региона формируется степенью насыщения местных продуктов питания стабильными хлорорганическими пестицидами дихлордифенилтрихлорэтаном (ДДТ) и гексахлорциклогексаном (ГХЦГ). Однако авторы подчеркивают, что ядохимикаты, применяемые в сельском хозяйстве страны, не могут считаться единственной причиной уролитиаза

Эпидемиологическими исследованиями доказано, что рацион питания, богатый белками и рафинированными углеводами, относится к одной из главных причин роста заболеваемости уролитиазом в экономически развитых странах. В Европе, Северной Америке, Австралии, Японии и, сравнительно недавно, в Саудовской Аравии изобилие распространилось на все социальные классы, и вместе с этим появилась тенденция к употреблению высококалорийной пищи в больших количествах. Характерной чертой данного процесса, обозначенного в зарубежной литературе термином "каменная волна", является преимущественное поражение населения богатых стран почечно-мочеточниковым калькулезом (Donsimoni R. I., 1997, Michaels Е.К., 1994, Trinchieri A., 1996).

По данным литературы, патогенетическая роль чрезмерного потребления питательной легкоусвояемой пищи в развитии мочекаменной болезни практически установлена (Trinchieri A., 1996), хотя влияние алиментарного кальция и оксалатов до сих пор оспаривается. В первую очередь камнеобразование, спровоцированное высококалорийной диетой, связывают с белками животного происхождения (Anderson R.A., 2002, Kodama H., 1989). Кислая, то есть преимущественно мясная пища и высокое содержание в рационе пуринов, входящих в состав таких продуктов как баранина, свинина, утка и др., могут способствовать формированию почечных камней, камневыделению, но, как правило, у лиц с нарушениями обмена веществ: избыточным весом, наличием гиперурикемии, урикозурии и др. (Тиктинский О.Л., 2000, Serio A., 1999). Предпочтение белого хлеба из муки высших сортов ведет к ограничению поступления в организм органического фосфора, особенно в виде гексафосфатоинозитола, относящегося к группе ингибиторов образования кристаллов фосфата кальция в моче (Modlin M.P., 1980).

Риск развития мочекаменной болезни также увеличивается при частом потреблении продуктов питания, содержащих щавелевую кислоту и ее соли: какао, кофе, шоколад, шпинат, ревень, перец, чай и др. (Тиктинский О.Л., 2000, Kodama H., 1989). В результате этого появляется высокая вероятность возникновения экзогенной оксалемии, ведущую роль в которой играет избыток оксалофоров. Последние служат источником формирования оксалатных камней в мочевыделительных органах (Тиктинский О.Л., 2000). Благоприятные условия для камнеобразования, помимо этого, создают недостаток фруктов и овощей в пищевом рационе, сухоядение и ограничение приема жидкости (Embon O.M., 1990, Kodama H., 1989, Kirn S.C., 1998).

Влияние недостаточного питания на развитие мочекаменной болезни у человека проявляется несколько по-иному. Камни, образовавшиеся благодаря отсутствию полноценного питания, чаще всего выявляются в нижних отделах мочевыделительной системы. Такие конкременты обычно состоят из урата аммония и оксалата кальция (Ansari M.S., 2003, Trinchieri A., 1996). В настоящее время мочепузырный уролитиаз широко распространен в Азии на значительных территориях Турции, Ирана, Индии, Китая, Индонезии и в странах Индокитая, несмотря на то, что первичная заболеваемость этой формой болезни постепенно сокращается по мере улучшения социальных условий (Roberston W.G., 2003, Trinchieri A., 1996).

Известно, что развитие камней от низкокалорийного питания в первую очередь связывают с дефицитом белков, особенно животного происхождения.

В вопросах этиологии уролитиаза большое внимание уделяется дефициту витамина А (ретинола). К основным источникам поступления ретинола в организм принято причислять красно- мякотные плоды, содержащие каротин, свиную и говяжью печень, коровье молоко и некоторые молокопродукты, семечки тыквы, подсолнуха и прочее (Хасина М.А., 1997). Так, в Индии недостаток витамина А максимально выражен в организме людей с предрасположенностью к мочекаменной болезни в семьях с низким социально-экономическим положением (Kancha R.K., 1992). Испанские ученые F. Grases et al. (1998) полагают, что провоцирующий эффект дефицита ретинола на камнеобразование главным образом связан с недостатком в моче гликозаминогликана и ионов цинка.

Среди других микронутриентов, дефицит которых также ассоциируется с возникновением уролитиаза у человека, следует отметить витамин В6, магний, кальций и калий. Однако влияние дефицита этих веществ на формирование камней может проявляться как при недостаточном питании, так и при избыточном питании с преобладанием рафинированных продуктов, напитков с содержанием колы, алкоголя, кофеина, соли (Anderson R.A., 2002).

Уровень социально-экономического развития населенного пункта, района, индикаторами которого являются характер питания населения и степень техногенного загрязнения окружающей среды, может оказывать многогранное воздействие на развитие уролитиаза у человека. Так, в ходе проведения исследований на популяционном уровне в некоторых странах с устойчивым экономическим положением (Арабские Эмираты; Литва), на фоне превалирующего действия на возникновение уролитиаза природных факторов, была выявлена прямая статистическая зависимость между степенью урбанизации, индустриализации и частотой встречаемости заболевания среди населения (Тиктинский О.Л., 2000, Al-Dabbagh T.Q., 1977).

Современные исследования показали, что роль дефицита молибдена в возникновении мочекаменной болезни изучена очень мало. А ведь молибден входит в состав фермента ксантиноксидазы, который завершает образование мочевой кислоты и косвенно регулирует интенсивность пуринового обмена. Недостаточное поступление молибдена в организм вызывает повышение содержания мочевой кислоты с последующим образованием ксантиновых камней в почках (Хасина М.А., 1997).

Известно, что помимо экзогенных "территориальных" факторов определенный вклад в уровень заболеваемости населения мочекаменной болезнью вносит образ жизни человека. По данным литературы к образу жизни относят индивидуальные экзогенные факторы риска камнеобразования: гиподинамию, психоэмоциональные стрессы, некоторые лекарственные препараты (длительное и неадекватное использование кортикостероидов, цитостатиков, сульфата индинавира, ацетазоламида, витаминов С или D и др.) (Тиктинский О.Л., 2000, Anderson R.A., 2002, Rambar А.С., 1978, Jung A., 2000, Najem G.R., 1997, Sundaram СР., 1999). Клиническими и экспериментальными наблюдениями доказано, что эти факторы главным образом нарушают метаболизм кальция в организме и иногда затрагивают обмен мочевой кислоты (Газымов М.М., 1990, Singh P.P., 1993, Pietrzyk R.A., 1999, Walters D.C., 1986). Для факторов образа жизни характерна возрастная дифференциация. Так, состояние гиподинамии как правило связано с профессиональной деятельностью и, поэтому, наиболее типично для взрослого населения, тогда как для младших возрастных групп более свойственно злоупотребление препаратами витаминов (Aydin S., 1994, Laerum E., 1983, Jung A., 2000).

Показано, что среди причин литогенеза наряду с экзогенными факторами большое значение имеют эндогенные факторы (Тиктинский О.Л., 2000). В научной литературе за последние пятнадцать лет эндогенные причины развития мочекаменной болезни принято подразделять на общие и местные (Тиктинский О.Л., 2000, Татевосян А.С, 1995). Считается, что общие эндогенные причины, как и ранее рассмотренные экзогенные факторы, вызывают возрастание поступления камнеобразующих веществ в кровь, в то время как местные причины приводят к возникновению стойкого хронического уростаза, местной венозной гипертензии и гипоксии, тем самым создавая благоприятные условия для кристаллообразования.

Доказано, что к числу общих эндогенных причин развития уролитиаза необходимо в первую очередь причислить наследственные и приобретенные нарушения водно-минерального обмена, при которых повреждение почки является вторичным. Известно, что уролитиаз у человека способны вызвать нарушения функции эндокринных органов. Многочисленными

исследованиями клинического и эпидемиологического характера доказана связь между гиперпаратиреозом, зобной болезнью, сахарным диабетом, панкреатитом, ожирением и последующим появлением камней в органах мочевыведения (Газымов М.М., 1990, Джавад-Заде СМ., 1999, Карамян Р.К., 1981, Тарасов Н.И., 1976, Тиктинский О.Л., 2000, Фрейтаг Д., 1987, Kirn S.C., 1998, Reyes R.L., 2002). Течение этих заболеваний сопровождается нарушением обмена кальция и фосфатов в организме (основных макроэлементов, входящих в состав мочевых конкрементов) в результате сбоя работы сложной гормональной системы, включающей паратирин, кальцитонин и витамин D.

По подсчетам некоторых ученых, среди заболеваний-предшественников уролитиаза можно выделить болезни гепатобилиарной системы: желчно-каменную болезнь, холецистит и неинфекционный гепатит (Корита В.Р., 1993, Мельнишнов Ю.А., 1980, Неймарк А.И., 2002, Тыналиев М.Т., 1989). Эти болезни чаще встречаются у лиц взрослого возраста (Корита В.Р., 1993, Неймарк А.И., 2002). Считается, что болезни печени и желчевыводящих путей изменяют обмен кальция и фосфора в организме с последующим развитием гиперкальциурии и гиперфосфатурии (Корита В.Р., 1993, Неймарк А.И., 2002). Сообщается о появлении гипероксалурии при гепатохолециститах на фоне нарушения жирового и углеводного обмена (Тыналиев М.Т., 1989). Повышение содержания кальция, оксалата и фосфата в моче создает предпосылки для камнеобразования.

В своих эпидемиологических или клинических исследованиях отечественные и зарубежные ученые отмечают участие генетических факторов в возникновении уролитиаза, что позволяет предположить существование конкретных генов, ответственных за возникновение МКБ. Опубликованы данные, демонстрирующие значимость наличия генотипа ApalAA, определяющего чувствительность к витамину D, в развитии кальциевых камней в органах мочевыведения (Ozkaya О., 2003). Сообщается также о большей частоте встречаемости у больных уролитиазом антигенов HLA В13, B22 и В35 по сравнению со здоровыми лицами (Тиктинский О.Л., 2000). Доказана возможность использования в качестве маркерного показателя повышенного риска уролитиаза наличие NQ 01 нулевой аллели в генотипе человека (Schulz W.A., 1998). Исследователи, работающие в данном направлении, практически едины в своем мнении о главенствующей роли генетических факторов в формировании мочекаменной болезни.

Таким образом, с одной стороны отмечается полиэтиологичность уролитогенеза, а с другой - участие как экзогенных, так и эндогенных общих и местных факторов риска в процессе образования мочевых камней. Уролитиаз, обусловленный сочетанием местных, конституциональных и общих патогенных факторов (к числу которых относится влияние географических особенностей местности и загрязнителей окружающей среды), встречается гораздо чаще, чем так называемые чистые формы.


1.2. Современные представления о механизмах развития уролитиаза


Исследования последних лет показывают, что мочекаменная болезнь должна рассматриваться с позиции полиэтиологического генеза с учетом факторов окружающей среды, общих нарушений в организме и местных нарушений в органах мочевой системы. Указанные причины создают различные сочетания патологического фона для камнеобразования. Без понимания механизмов формирования камней невозможна ранняя диагностика уролитиаза и его преморбидных состояний [133, 149].

В урологической практике уролитиаз с давних времен принято классифицировать по химическому составу камней на следующие формы: оксалатный, мочекислый, фосфатный, цистиновый и белковый [168]. Современные классификации учитывают не только состав, но и кристаллическую структуру и полиморфность строения камней [160, 127]. Их критический обзор, опубликованный в монографии О.Л.Тиктинского и В.П.Александрова (2000), подчеркивает, что еще не разработана научная систематизация болезни, соответствующая современному пониманию уролитогенеза как с позиций этиологии, так и особенностей патогенеза [149]. Следует отметить, что в Международной классификации болезней (IX и X пересмотра) деление уролитиаза по составу и строению мочевых камней не предусмотрено.

В литературе известны различные теории камнеобразования. Так, сохранила свою актуальность и широко распространена коллоидно-кристаллизационная теория, согласно которой моча в норме представляет собой перенасыщенный солевой раствор, находящийся в состоянии динамического равновесия. Это равновесие обеспечивается гидрофильными коллоидами, представленными главным образом гликозаминогликанами (сульфатированные мукополисахариды), в результате чего в моче создается довольно устойчивая коллоидно-кристаллоидная система, препятствующая кристаллизации в определенном интервале температур и рН [133]. Кроме того, стабильность мочи также обеспечивается наличием ингибиторов перенасыщения, что обеспечивает высокую растворимость солей. Помимо гликозаминогликанов, известными ингибиторами являются цитрат, магний, пирофосфат, дифосфонаты, мелкие пептиды, мочевина и рН раствора (за счет способности снижать преципитацию различных кристаллоидов, повышая их растворимость) [160, 10, 26].

Это равновесие может нарушаться различными литогенными воздействиями, в результате чего происходит изменение агрегатного состояния коллоидов (переход золя в гель) и солей (кристаллизация) [133] . Важную роль в этом механизме играют активаторы кристаллизации и роста кристаллов, такие как урат натрия, инфекции мочевого тракта, продуцирующие уреазу, а также изменение рН мочи в сторону снижения.

Следующая теория, весьма популярная среди ученых, занимающихся проблемой уролитиаза, это теория органической матрицы. Ведущую роль в процессе уролитогенеза отводят появлению в моче мукополисахаридного ядра (основы, матрицы), на котором затем происходит кристаллизация солей.

Органическая матрица мочевых камней представлена теми же самыми гидрофобными коллоидами, которые согласно коллоидно-кристаллизационной теории играли в процессе уролитогенеза лишь роль цементирующего вещества. Исследование конкрементов подтвердило наличие в них органического ядра, состоящего из белков в комплексе с сульфатированными мукополисахаридами или карбогидратами [133].

Существенную роль в формировании матрицы играет снижение фибринолитической активности мочи. Это снижение происходит вследствие уменьшения активности урокиназы (протеолитического фермента мочи), нарушения обмена витамина А, гликозаминогликанов. Дефект биосинтеза, транспорта урокиназы, ее депрессия способствуют формированию матрицы -недиализируемой части конкремента, что рассматривается как начало зарождения и роста камня. Это - первый этап в процессе камнеобразования. Второй этап связан с образованием микро- и макролитов в микроциркуляторном русле и моче. При этом путем кристаллизации и перекристаллизации на поверхности органической белково-углеводной основы растет минерал [149].

Таким образом, теория органической матрицы отличается от коллоидно-кристаллизационной лишь тем, что вполне обосновано, объединяет начало образования мочевых камней с появлением органического ядра, провоцирующего кристаллизацию солей. В последние годы существует тенденция не противопоставлять эти теории, так как они дополняют друг друга, объясняя разные стороны механизма камнеобразования [149].

Следует упомянуть и протеолизно-ионную теорию патогенеза уролитиаза, единой в начале семидесятых годов прошлого века. Она объединяет взаимосвязь четырех компонентов мочи, а именно: белков, эндогенной протеолитической активности, т.е. ферментов; кристаллических компонентов и концентрации водородных ионов мочи, которую отображают показатели рН. Показано, что основополагающим является установленный и подтвержденный экспериментально факт такого явления как протеолиз мочи. Это состояние подразумевает равновесие, которое установилось благодаря взаимодействию протеиназ мочи и их ингибиторов с белками, растворенными в моче, чем сохраняется дисперсность системы в состоянии золя. Недостаточность в системе протеолиза мочи ведет к переходу зыбкого состояния золя в гель, который и является как раз матрицей мочевого камня [127, 149].

Наиболее молодой является теория развития мочекаменной болезни, сформулированная А.С. Татевосяном в 2000 году. По этой теории экзогенные, общие и местные (почечные) эндогенные причины уролитиаза, несмотря на их многогранность, раздельное или одновременное воздействие на эпителиальные клетки нефрона, приводят к однотипным изменениям в них, а именно - активизации анаэробного гликолиза с последующим развитием почечного канальцевого ацидоза. Возникновение почечного канальцевого ацидоза, в свою очередь, вызывает нарушения реабсорбции, и изменения физико-химических свойств мочи и ее рН. Формирование и "рост" различных видов мочевых конкрементов зависят от стадии течения почечного канальцевого ацидоза и вида изоацидурии.

Таким образом, обзор гипотез патогенеза мочекаменной болезни показывает, что основой формального генеза камнеобразования во всех них признаются канальцевые поражения почек. При этом реализация многообразных факторов риска литогенеза связана с тонкими и, по всей видимости, недостаточно изученными почечными механизмами стабилизации мочи. Большинством теорий подчеркивается ведущая роль коллоидов мочи (главным образом гликозаминогликанов) в обеспечении ее агрегатной устойчивости.

Безусловно, на сегодняшний день в формальном генезе уролитиаза остается немало неясных моментов. Мало что известно о роли в процессе камнеобразования реакций свободных радикалов, макромолекулярных отклонений, дефектов ренальных канальцев и другое [152, 175]. Однако уже накопленные знания о патогенезе уролитиаза имеют большое практическое значение.

Разработанные в последние годы на основе рассмотренных теорий чувствительные скрининговые системы позволяют выявлять больных мочекаменной болезнью на ранних стадиях ее развития, а также проводить диагностику преморбидных состояний, стертых форм заболевания. Примером этому могут служить скрининг-тест, предложенный F. Grass et al. (1997) для оценки риска появления кристаллообразующих субстанций кальция оксалата, риск-тест A. Conte et al. (1999), основанный на определении в моче цитрата и фитата - ингибиторов камнеобразования, тест-система С.Н. Шатохиной с соавт. (1998) под названием "Литое", где используется феномен кристаллизации солей мочи больных уролитиазом в белковой среде в активной стадии заболевания, и другие диагностикумы [35]. Широкое использование подобных лабораторных тестов необходимо для разработки мероприятий по профилактике уролитиаза среди населения на качественно новом уровне.


1.3. Резюме

Проведённый анализ литературы показал, что в настоящее время не существует единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни. МКБ - считается поэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, врождённого или приобретённого характера, происходящими как в целом в организме так и на уровне мочевыводящее системы.

Важнейшими этиологическими факторами уролитиаза признаются химические вещества, содержащиеся в воде и почвах, откуда они и поступают в организм человека с питьевой водой и пищей. В,месте с тем в литературе практически отсутствуют работы, проводящие коррекцию между уровнями загрязнения воздушной среды токсическими выбросами промышленных предприятий и автотранспорта, с уровнем заболеваемости населения МКБ, тогда как оседающие из воздушной среды эти химические вещества накапливаясь в почве, воде, растениях, оказывают разнообразное неблагоприятное воздействие на здоровье населения, превращаясь в водные, и в пищевые этиологические факторы уролитиаза.

В связи с этим, основная цель данной работы была направлена на комплексное изучение региональных экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на формирование МКБ у населения Московского региона, для научного обоснования необходимости совершенствования системы первичной профилактики уролитаза, повышения качества и эффективности санитарно-гигиенического мониторинга МКБ с учётом степени техногенного загрязнения окружающей среды (воздуха, воды, почвы) и продуктов питания.


  1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconЭдуарда Гиббона "История упадка и крушения Римской империи"
Xxii)Глава 10 (XXIII)Глава 11 (XXIV-XXV)Глава 12 (XXVII)Глава 13 (XXVIII)Глава 14 (XXIX)Глава 15 (XXXI)Глава 16 (XXXIII)Глава 17...
Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconПрограмма исследования > Анализ результатов исследования и их обсуждение Выводы
Влияние предметной деятельности на развитие восприятия цвета, формы и величины у дошкольников 3-4 лет
Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconГлава I. Понятие методики педагогического исследования глава II. Опросные методики в педагогических исследованиях §
Сама природа воспитательной деятельности и учебной работы, её содержание определяют необходимость участия в педагогических исследованиях...
Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconПрограмма по развитию социально-важных навыков у детей с дцп и анализ результатов исследования заключение список используемой литературы
Целью данного исследования является изучение деятельности психолога реабилитационного центра для инвалидов по развитию у них социально-важных...
Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconНаучная библиотека список литературы для студентов
Список литературы предназначен студентам университета в помощь к дипломному проектированию
Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconПрограмма семинарских занятий по дисциплине Философия сознания
Нагель Т. Что всё это значит? М., 2001. Глава 3 «Другие сознания», Глава 4 «Проблема “сознание-тело”». С. 29 – 42
Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconУрок литературы «Обзор литературы периода Великой Отечественной войны. Военная поэзия» проводился в 11 классе

Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconЧто такое экспертная система?
Обзор исследований в области искусственного интеллекта глава представление знаний
Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconПлан Введение глава I. Некоторые характерные черты Николая I как государя глава II. Кадровая политика Николая I
Iii. Деятельность Николая I в отдельных областях внутренней политики
Обоснование системы мероприятий по первичной профилактике мкб у населения обследованного региона. Глава обсуждение результатов исследования. Выводы. Список литературы. Глава аналитический обзор литературы iconРекомендательный список литературы
«Точность, красота, и сила таланта». Жизнь и творчество Ивана Алексеевича Бунина: рекомендательный список литературы /составитель...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница