Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию




Скачать 23,12 Kb.
НазваниеМинистерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию
Дата04.02.2016
Размер23,12 Kb.
ТипДокументы
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан


Учебно-методический кабинет по высшему и

среднему медицинскому образованию

Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт



Заболевания почек и беременность


Учебно-методическая разработка для студентов факультета

«Высшее медсестринское дело»


Ташкент 2004



Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан


Учебно-методический кабинет по высшему и

среднему медицинскому образованию

Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт


«УТВЕРЖДАЮ»

НАЧАЛЬНИК ГЛАВНОГО
УПРАВЛЕНИЯ КАДРОВ

И УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ

Профессор АКИЛОВ Ф.А.

«_____»________________2004 г.


Заболевания почек и беременность


Учебно-методическая рекомендация для студентов факультета

«Высшее медсестринское дело»




Ташкент 2004


Составители:

  1. Аракелянц А.Б. – доцент каф. акушерства и гинекологии ТашПМИ, к.м.н.

  2. Мухамедханова Ш.Т. – ассистент каф. акушерства и гинекологии ТашПМИ, к.м.н.


Рецензенты:

  1. Султанов С.Н. – зам.директора НИИ АиГ МЗ РУз, д.м.н. , профессор..

  2. Ли М.А. – руководитель детской и подростковой гинекологии НИИ АиГ МЗ РУз, к.м.н.

  3. Хамраев А.Д. – проф. каф. детской хирургии ТашПМИ, д.м.н.



Учебно-методическая разработка утверждена на заседании ЦМС.


Протокол №_____ от «_____» __________ 200__ г.


Аннотация.

В учебно-методической разработке подробно описаны этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение наиболее часто встречающихся при беременности заболеваний почек: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь.


Заболевания почек и беременность.


Среди экстрагенитальных заболеваний заболевания почек занимают 2-е место. Их частота колеблется от 0,1 до 10%. Заболевания почек оказывают отрицательное действие на течение беременности, так при пиелонефрите и гломерулонефрите беременность в 40% осложняется гестозом, который развивается во П триместре. Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита, что связано с гормональными, гуморальными и анатомическими изменениями в организме.

  • В результате гормональных воздействий на специфические рецепторы мочеточников во время беременности наблюдаются нарушения уродинамики верхних мочевых путей в виде гипокинезии, гипотонии, дискенезии чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

  • В результате механического сдавления мочеточников беременной маткой возникают эктазии верхних мочевых путей.

Доказательством механического фактора является изменение положения беременой женщины, на спине в коленно-локтевом положении.

Таким образом, в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками. Гормональные изменения во время беременности играют фоновую роль и создают благоприятные условия для снижения тонуса и гипокинезии мочеточников и почечных лоханок.

Во время беременности наблюдается ослабление связочного аппарата, что увеличивает подвижность почек. Возникает нефроптоз, изменяется уродинамика верхних мочевых путей, отмечается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в почечных лоханках повышают в них давление, что способствует возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфицированию почек. Эти нарушения являются благоприятным фоном для обострения латентно-протекающих хронических воспалительных процессов мочевыделительной системы.

У беременных с почечной патологией чаще встречается пиелонефрит, реже мочекаменная болезнь, гломерулонефрит и др. Значительное место занимают аномалии развития мочевой системы, которые нередко сочетаются с пороками развития половых органов. Всем беременным с заболеваниями почек проводят специальное исследование утренней мочи. Для этого берут среднюю порцию.

У здоровых беременных могут быть такие изменения в моче:

  • Незначительное количество белка 0,099 г/л в связи с повышенной фильтрацией почек.

  • 6-8 лейкоцитов в поле зрения

  • единичные эритроциты, которые могут попасть из половых путей или являются признаками заболевания почек и мочевыводящих путей. Для уточнения источника гематурии делают 3-х стаканную пробу.

У беременных часто используют пробу Нечипоренко – подсчет форменных элементов в 1 мл средней порции утренней мочи. В норме у здоровых беременных количество лейкоцитов не должно превышать 4•10³ в 1 мл., эритроцитов – 2•10³ в 1 мл, цилиндров 1•10² в 1 мл. Увеличение количества лейкоцитов свидетельствует об инфекции мочевых путей, чаще всего о пиелонефрите. На тяжелые дистрофические изменения в почках может указывать появление, кроме протеинурии зернистых и гиалиновых цилиндров, а также восковидных. Для пиелонефрита характерна изогипостенурия и никтурия – снижение относительной плотности мочи до 1,015 и незначительные её колебания. Для этого проводится проба по Земницкому.

У всех беременных с патологией почек необходимо проводить посевы мочи для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Об инфицировании мочевых путей говорит обнаружение бактерий более чем 1000000 в 1 мл.

Кроме этих исследований для определения функции почек применяются проба Реберга, почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию.

Все эти методы позволяют установить снижение концентрационной способности почек при хроническом пиелонефрите, клубочковой фильтрации – при гломерулонефрите, уменьшение почечного кровотока – при гипертонической болезни.

По показаниям при оценке функции почек применяют хромоцистоскопию, определение фракций белка, ультразвуковое сканирование. Таким образом, для выявления заболеваний почек для беременных существует следующая схема:

  1. Клинический анализ мочи (по показаниям 3-х стаканная проба)

  2. Анализ мочи по Нечипоренко (по Аддис-Каковскому) .

  3. Суточный диурез.

  4. Проба Земницкого.

  5. Посев мочи и определение чувствительности флоры к антибиотикам.

  6. Определение степени бактериурии.

  7. Расчет суточной потери белка.

  8. Биохимические исследования крови (белок и его фракции, креатинин, мочевина, остаточный азот, холестерин, билирубин, электролиты).

  9. Дополнительные методы исследования (Определение ОЦК, КЩС, сывороточного железа и др.).

  10. Хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников.

  11. Экскреторная урография.

Состав мочи в норме у беременных женщин :

Белок – 0,075 г/сут

Аминокислоты – 0,1- 0,3 г/сут

Общий азот – 10 – 20 г/сут

Мочевина - 25-30 г/сут

Мочевая кислота – 1-2,5 г/сут

Креатинин – 2-4 г/сут

Na - 135-170 ммоль/л

К – 45-60 ммоль/л

Хлор – 135 –170 ммоль/л


ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ.


Пиелонефрит инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани правой почки, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

Он встречается у 6-8% беременных, чаще во второй половине беременности.

Пиелонефрит вызывается условно-патогенной микрофлорой и в первую очередь кишечной группы:

  1. кишечная палочка высевается из мочи у 36-88% беременных женщин. Установлено, что эндотоксин E. Coli вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек.

  2. В 5-20% случаев высеваются микроорганизмы рода Proteus, обладающие выраженными ферментативными свойствами. При расщеплении белков и мочевины образуются аммиак и другие вещества, которые повреждают клетки эпителия почки и мочеточников. Для инфекции, вызванной протеем характерно рецидивирующее течение, образование камней и низкое содержание лейкоцитов в моче за счет их разрушения ферментами микроорганизмов.

  3. Из мочи беременных женщин также могут высеваться энтеробактерии – Klebsiella и др.

  4. Из грамотрицательных микроорганизмов при пиелонефрите выделяют стрептококки, стафилококки и микрококки.

  5. Определенную роль в возникновении острого и хронического пиелонефрита играет кандида, а также Trichomonos vaqinalis,

  6. микоплазма,

  7. анаэробная инфекция.

Пиелонефриту может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2-10% беременных женщин. При отсутствии лечения у 40% из них в дальнейшем развивается пиелонефрит.

Во время беременности появляются благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках, развитию гестационного пиелонефрита, этому способствуют:

  1. нейрогуморальная дискенезия и изменение уродинамики верхних мочевых путей, а также нарушение гемодинамики почки (спазм артериол, флебостаз, интерстициальный отек), что приводит к

  2. повышению внутрилоханочного и внутричашечного давления.

  3. сдавлению вен почечного синуса

  4. нарушению выведения из почек инфекции попавшей в неё гематогенным путем.

  5. дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема, снижение его тонуса и внутрипузырного давления приводит к уменьшению эвакуации мочи из верхних мочевых путей

  6. во время беременности происходит пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, как проявление дискинезии верхних мочевых путей, что увеличивает риск инфицирования почек.

  7. наличие в организме очага инфекции – цистит, кольпит, кариес, энтероколит и др. – также способствует возникновению пиелонефрита.

Инфицирование почек чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции из мочевого пузыря, влагалища через уретру, парауретральных ходов, кожу промежности, области ануса.

Инфекция, проникшая в стенку мочеточника, приводит к нарушению его перистальтики, стазу мочи и прогрессированию воспалительного процесса.

Наличие инфекции в почечных лоханках приводит к образованию камней, которые вызывают травматизацию эпителия мочевыводящих путей.

Различают острую и хроническую форму течения гестационного пиелонефрита.

Острый пиелонефрит – тяжелое общее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией организма. Клинически выделяют интерстициальную, серозную и гнойную форму его. Следующая стадия – апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки.

Клиника начинается с озноба, высокой температуры, головной боли, тошноты, рвоты, боли в пояснице, которые могут иррадиировать по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, в половые губы. Начало заболевания следует дифференцировать с аппендицитом, холециститом, панкреатитом, эктопической беременностью.

Для гнойного пиелонефрита характерна выраженная интоксикация, тахикардия (до120-140 ударов в минуту), головная боль, слабость, адинамия, иктеричность склер, тошнота, рвота. У 25-40% беременных гнойный пиелонефрит сопровождается симптомами бактериального шока с падением АД, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания.

При тяжелом течении пиелонефрита появляются признаки почечно-печеночной недостаточности: азотемия, билирубинемия, выраженная желтуха. При распространении процесса на околопочечную клетчатку появляются симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки и поясницы, болезненность в подреберье.

Со стороны крови для острого пиелонефрита характерно: высокий лейкоцитоз со сдвигом белой крови влево за счет увеличения палочкоядерных лейкоцитов, постепенно развивается гипохромная анемия (Hb <100 г/л)

При исследовании мочи: пиурия, бактериурия, протеинурия (менее 1 г/л), микрогематурия.

При проведении пробы по Земницкому отмечается гипоизостенурия и никтурия, что указывает на нарушение фильтрационной способности почек.

У 20% беременных пиелонефрит сопровождается гипертензией, которая может принимать злокачественное течение с развитием сморщенной почки и ХПН.

Первоочередным и наиболее важным лечебным мероприятием при серозном и гнойном пиелонефрите у беременных следует считать, наряду с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией, восстановление пассажа мочи путем катетеризации мочеточников. В случае неэффективности этой манипуляции производят чрезкожную нефропиелостомию. При её неэффктивности производят декапсуляцию почки, вскрытие карбункула, нефростомы.

Беременным с нефростомой проводится антибактериальная, дезинтоксикационная терапия и профилактика синдрома задержки развития плода.

Для хронического пиелонефрита характерна пиурия, бактериурия. Воспалительный процесс развивается в соединительной ткани почки и заканчивается склерозом и сморщиванием её.

Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска на возникновние осложнений беременности: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода и др.

Выделяют 3 степени риска:

I степень – неосложненное течение пиелонефрита во время беременности;

II степень – хронический пиелонефрит, развившийся до беременности;

III степень – пиелонефрит, протекающий с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения развиваются при III степени риска, при ней пролонгирование беременности противопоказано.


Принципы лечения пиелонефрита беременных.

  1. Восстановление пассажа мочи.

  2. Антибактериальная терапия: антибиотики – оксациллин, метациклин, ампициллин, пенициллин, гентамицин, цефалоспорины, эритромицин и др.

Нитрофураны – фурагин, фурадонин, фурозолидон.

Химиопрепараты – уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК и др.

  1. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия.

  2. Для улучшения эвакуации мочи и воспалительного детрита из почечной ткани, назначаются мочегонные: фуросемид, верошпирон, урегит и др.

  3. Витаминотерапия.

  4. Деснсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол.

  5. Седативная терапия: отвар пустырника, иногда транквилизаторы, валериана.

  6. Растительные мочегонные – почечный чай, спорыш, отвар листьев толокнянки.

  7. Диета с ограничением острой пищи и с кислым питьём (клюквенный морс)

  8. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

  9. При безуспешной консервативной терапии показана операция (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия)


Роды у больных с пиелонефритом проводят консервативно, даже с нефростомой. Оперативное родоразрешение только по строгим акушерским показаниям.

Следует отметить, что прерывание беременности не улучшает течение гнойного пиелонефрита, поэому вначале производят операцию на почке – нефростому или другой вид и только потом решается вопрос о пролонгировании беременности. В первую очередь лечение должно быть направлено на восстановление функции почки.

Кесарево сечение делается по строгим показаниям, с отграничением брюшной полости.

После перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек восстанавливается, однако у 20% женщин она остается сниженной.

В послеродовом периоде обострение пиелонефрита может быть на 4-6 й и 12-14-й день (критические сроки).

У детей рожденных от женщин с гестационным пиелонефритом имеются симптомы внутриутробного инфицирования, они составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний. Им проводят антибактериальную и инфузионную терапию, при наличии показаний переводят в специализированный стационар.


Гломерулонефрит и беременность.

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почки. Частота его составляет 0,1-0,2%. Острый гломерулонефрит при беременности протекает под видом гестоза.

Возбудителем гломерулонефрита является нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка. Заболевание возникает после перенесенной ангины, тонзиллита, скарлатины, пиодермии и другой стрептококковой инфекции. В его развитии важное значение имеет иммунологическая реакция организма наинфекцию, изменение реактивности организма, образование в крови антител, комплексов антиген-антитело или аутоантител, повреждающих почку.

Предрасполагающим фактором развития острого гломерулонефрита является охлаждение организма. У беременных женщин чаще бывает хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах:

  1. Нефротическая – характерен ряд симптомов: протеинурия (до 30-40 г/ л), гипопротеинемия (до 40-50 г/ л), обширные отеки, гиперхолестеринемия.

  2. Гипертоническая форма – повышение АД, незначительная гематурия и протеинурия, цилиндрурия, спазм артериол глазного дна. АД повышается в результате увеличения выработки ренина, ангиотензина и альдостерона.

  3. Смешанная (отечно-гипертоническая) форма характеризуется: сосудистыми изменениями и гипертензией, гипертрофией левого желудочка, изменением сосудов глазного дна, выраженными дистрофическими изменениями в почках, проявляющимися протеинурией, гематурией, цилиндрурией и отеками.

  4. Латентная форма хронического гломерулонефрита встречается у 65% беременных и характеризуется непостоянной протеинурией, цилиндрурией, отсутствует гипертензия и отеки.

  5. Гематурическая форма латентного хронического гломерулонефрита характеризуется стойкой микро- и мкрогематурией. При этом необходимо дифференцировать с мочекаменной болезнью и опухолью почки.

При терминальной стадии гломерулонефрита наблюдается азотемия, уремия, почечная недостаточность.

У 40% женщин с гломерулонефритом присоединяется гестоз, который осложняет течение основного заболевания. Поэтому беременные с гломерулонефритом подлежат тщательному обследованию.

Также как и при пиелонефрите существуют 3 степени риска:

  • I степень риска представляют беременные с латентным течением гломерулонефрита. При этом роды и послеродовый период протекают благоприятно.

  • II степень риска представляют беременные с гипертонической формой хронического гломерулонефрита.

  • III степень риска наблюдается у беременных со смешанной формой, острым гломерулонефритом и любой формой заболевания, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью.

У беременных с гломерулонефритом рано начинаются фетоплацентарные изменения, что приводит к развитию гипоксии и гипотрофии плода.

Лечение гломерулонефрита у беременных не проводится с применением кортикостероидов, иммунодепрессантов и цитостатиков, так как они токсически влияют на плод. Поэтому в основном, проводится симптоматическая терапия.

  1. Диета (белок 70-100 г/сут, соль – 5 г., жидкость – 800,0-1000,0)

  2. Салуретические мочегонные (фуросемид, этакриловая кислота, дихлотиазид и др.)

  3. Гипотензивная терапия (резерпин, раунатин, дибазол, папаверин, эуфиллин, клофеллин и др.)

  4. Белки – плазма, альбумин.

  5. Десенсибилизирующая терапия.

  6. Седативная терапия.

  7. Кардиотоническая терапия.

  8. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

  9. Спазмолитики, ультразвук на область почек.

Сохранение беременности противопоказано при гипертонической и смешанной форме гломерулонефрита, а также при любой форме, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью.

Поэтому для уточнения формы гломерулонефрита необходимо беременную госпитализировать до 12 недель беременности, чтобы решить вопрос о сохранении беременности. Госпитализация показана также при обострении, присоединении гестоза, ухудшении состояния плода.

При всех формах гломерулонефрита показана госпитализация в стационар за 3 недели до предполагаемого срока родов, для обследования и выработки тактики ведения.

Пиелонефрит и гломерулонефрит необходимо дифференцировать с гестозом и гипертонической болезнью.


Мочекаменная болезнь и беременность.

Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,35% беременных. В настоящее время считается, что у беременных образование камней в почках больше связано с инфекцией – пиелонефритом, чем с нарушением обмена.

При беременности часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза.

Наиболее частым симптомом при мочекаменной болезни является почечная колика. Боли носят интенсивный характер, локализуются в поясничной области, иррадиируют в пах, бедро, половые губы. Нередко боли сопровождаются тошнотой рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов, дизурическими явлениями. Симптом Пастернацкого – положительный. После приступа колики в моче появляется микро или макрогематурия. При беременности нередко наблюдается инфицирование камней и нефролитиаз осложняется пиелонефритом. Это сопровождается лихорадкой, пиурией, ознобом, изменениями в крови.

Диагноз мочекаменной болезни ставится на основании анамнеза, клинической картины приступа болей, данных анализа мочи, УЗИ почек, хромоцистоскопии.

Во время беременности лечение мочекаменной болезни проводят консервативно: обезболивающие, спазмолитики, паранефральная блокада.

При сочетании мочекаменной болезни и пиелонефрита обязательно проводят антибактериальную терапию, восстановление пассажа мочи.

При беременности хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при длительно некупирующемся приступе почечной колики, когда путем катетеризации невозможно восстановить отток мочи, при обтурационной анурии.

При этом производят щадящие операции: пиело-уретеролиготомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности.

При восстановлении функции почек беременность сохраняют. В тех случаях, когда наблюдается отсутствие эффекта от комбинированного лечения, беременность надо прервать.


Литература:


  1. Шехтман М.М. Заболевания почек и беременность , М 1990 г.

  2. Пытель Ю.А. и соавт. Бактериологический шок как осложнение острого гестационного пиелонефрита. АиГ 1996 г., 10, с. 51-55.

  3. Гращенкова З.П. и соавт. О пиелонефрите гестационного периода. А.иГ. 1996 г., 10, с.43-47.

Похожие:

Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconПрограмма подготовки клинических ординаторов по специальности «офтальмология» (очная и очно-заочная формы обучения)
...
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconМетодическое пособие по оториноларингологии для преподавателей факультета «медицинских сестер» 3 курса
Хоровым О. Г. и ассистентом кафедры Алещиком И. Ч. на основании типовой программы по оториноларингологии для студентов факультетов...
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconОсложнения гестационного периода и меры их профилактики у беременных и родильниц со сколиозом
Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Первый Ташкентский государственный медицинский институт
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconГосударственный образовательный стандарт среднего профессионального образования Государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 060108 «Фармация»
Центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России Душенков П. А., заместитель генерального директора...
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconГосударственный образовательный стандарт среднего профессионального образования Государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 040609 «Сестринское дело»
Центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России Душенков П. А., заместитель генерального директора...
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconМинистерство образования Республики Беларусь Учебно-методическое объединение вузов Республики Беларусь по естественнонаучному образованию утверждаю
Учебно-методическое объединение вузов Республики Беларусь по естественнонаучному образованию
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconВсероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности...
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconКонвенция о признании квалификаций, относящихся к высшему образованию в Европейском регионе (Лиссабонская конвенция)
Конвенция о признании квалификаций, относящихся к высшему образованию в Европейском регионе, была подписана в 1997 году в Лиссабоне...
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconПеречень типовых учебных программ, апрель 2013
Тд-i. 047/ тип. / Министерство образования Республики Беларусь, Учебно-методическое объединение вузов Республики Беларусь по образованию...
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию iconУчебно-методическое объединение вузов Республики Беларусь по гуманитарному образованию
Председатель учебно-методического объединения вузов Республики Беларусь по гуманитарному образованию, профессор
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница