Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти




Скачать 30,31 Kb.
НазваниеТопографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти
страница1/3
Дата04.02.2016
Размер30,31 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3



На правах рукописи


САПУНОВ Константин Игоревич


ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПЛАСТИКИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ПРИ РЕТЕНЦИИ

ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ


14.01.14 – стоматология

14.03.01 – анатомия человека


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Ставрополь – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»



Научные руководители:


доктор медицинских наук, профессор

Сирак Сергей Владимирович


доктор медицинских наук, профессор

Коробкеев Александр Анатольевич


Официальные оппоненты:



доктор медицинских наук, профессор

Караков Карен Григорьевич




доктор медицинских наук, профессор

Краюшкин Александр Иванович


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинская университет Министерства здравоохранения и социального развития»




Защита состоится «___» __________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.098.01 в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.


Автореферат разослан «__» «___________» 2010 года


Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01,

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова


Общая характеристика работы


Актуальность исследования. Осложнения, обусловленные аномалиями формирования и прорезывания нижних третьих моляров, остаются сложной проблемой для современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Практическими врачами пока не найдено однозначного ответа на вопрос о выборе тактики лечения больных с данной патологией (Л.А. Григорьянц, Е.Ю. Белова, 1998; В.В. Рогинский, А.И. Воложин, 1998; Н.П. Стадницкая, 2009). Исследования последних лет показывают, что отсутствие единого мнения среди врачей по вопросам лечения ретенции и дистопии нижних третьих моляров, а также недостаток знаний об особенностях топографо-анатомического строения ретромолярной области снижают качество стоматологической помощи и приводят к развитию воспалительных осложнений (Бычков А.И.., 2001; Н.Г. Коротких с соавт., 2002; А.М. Рассадин, 2002; А.Р. Андреищев, 2005; Т.Г. Робустова, 2006; Н.П. Стадницкая, 2009). Ретенция и дистопия третьих моляров нижней челюсти определяют развитие воспалительных процессов не только в ретромолярной области, но и соседних анатомических пространствах (А.С. Панкратов, 2000; А.Р. Андреищев, 2005; Н.П. Стадницкая, 2009; A.S. Solar, 2004).

Причины задержки прорезывания зубов окончательно не выяснены, но разные ученые связывают их с обменными факторами – эндокринными нарушениями и авитаминозами (А.В. Канопкене, 1996; Н.И. Ивенский с соавт., 2004; Bjork A., Jensen E., Palling M., 2003; Glonas A.D., 2005). Большое значение исследователи придают филогенетическим факторам, объясняя недостаток места в ретромолярной области результатом редукции нижней челюсти в процессе филогенеза, а также ее недоразвития в процессе онтогенеза (Ю.И. Бернадский, 1998; А.Г. Шаргородский, 2001; А.Г. Притыко, 2005; F. Moore, 1998; А. Bjork, 1999). Некоторые авторы указывают на анатомические причины ретенции восьмых зубов, выделяя в частности, особенности анатомии ретромолярной области нижней челюсти, как одного из факторов приостановления прорезывания зуба (А.Г. Притыко, 2005; R.J. Olive, К.S. Basford, 2002).

Таким образом, сегодня уделяется большое внимание проблемам, связанным с частично или полностью дистопированными и ретенированными третьими молярами. Врачебная тактика при неправильном положении зуба и недостатке места в альвеолярной части челюсти, осложненном деструкцией костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса, а также по ортодонтическим показаниям заключается в удалении причинного зуба (Т.Г. Робустова, 2005). Подобная операция бывает довольно сложной из-за анатомических особенностей расположения зубов, формы и количества корней, патологических изменений в окружающей его костной ткани. Заживление костной раны после большого по объему и протяженности оперативного вмешательства нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях – остеомиелитом челюсти, воспалительные осложнения в послеоперационном периоде, по некоторым данным, составляют от 14 до 45% (А.И. Бычков, 1993; Н.П. Стадницкая, 2009; Richardson M., 2002).

Огромное значение в развитии воспалительных осложнений после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти имеют предшествующие воспалительный процесс и вид ретенции, имеющей частичный или полный характер (полная костная ретенция). Довольно спорным остается вопрос о способах защиты раны от инфицирования, в том числе и о необходимости использования биорезорбируемых мембран, как факторов оптимизирующих процессы заживления слизистой оболочки при ушивании над костным дефектом. Имеющиеся разногласия, недостаток информации об индивидуальных и наоборот, наиболее типичных топографо-анатомических особенностях ретенции и дистопии третьих моляров и ретромолярной области могут способствовать развитию и хронизации воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Обоснование выбора метода пластики костных дефектов после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров на основании данных топографо-анатомического и клинико-экспериментального исследования определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Совершенствование хирургических методов лечения ретенции нижних третьих моляров с учетом вариантной анатомии их расположения, а также пластики костных дефектов остеопластическими материалами.



Задачи исследования

1. Изучить особенности топографо-анатомического положения ретенированных третьих моляров нижней челюсти у мужчин и женщин различных возрастных групп и наиболее распространенные осложнения ретенции.

2. Разработать показания и обосновать необходимость пластики костного дефекта после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти.

3. Изучить влияние остеопластического препарата «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной на регенерацию костной ткани в эксперименте.

4. Разработать способ пластики костного дефекта челюсти после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра с использованием остеопластического материала «Остеопласт-м».

5. Разработать способ лечения альвеолита после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра.

Научная новизна исследования

Получены новые и систематизированы уже имеющиеся данные о видах расположения ретенированных третьих моляров в теле нижней челюсти. Установлено, что использование данных клинического и анатомо-топографического исследования при удалении ретенированных моляров нижней челюсти позволяет предотвратить формирование травматической окклюзии с последующим прогрессирующим разрушением опорного аппарата зубочелюстной системы. На основании топографо-анатомических данных разработаны показания к удалению ретенированного нижнего третьего моляра при его отклонении в каждом из пяти положений.

В эксперименте установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком сопровождается инфицированием и воспалением в ране в 15,3% случаев чаще, чем при использовании остеопластического материала «Остеопласт-м». Впервые установлено, что темпы регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте нижней челюсти при заживлении раны с использованием остеопластического материала «Остеопласт-м» на 42,8% выше, чем при заживлении раны под кровяным сгустком. Установлено, что степень резорбции остеопластического материала «Остеопласт-м» составляет 27,4% и 90,3% в сроки наблюдения 15-30 и 60-90 суток соответственно.

Установлено, что оптимальной формой костного аутотрансплантата, формируемого в ретромолярной области при удалении реетенированного третьего нижнего моляра, является треугольная. Использование костного аутотрансплантата вместе с препаратом «Остеопласт-м» и коллагеновой биорезорбируемой мембраной после удаления ретенированного нижнего третьего моляра позволяет добиться повышения минерализации (по данным эхоостеометрии) и компактизации (по данным обзорной рентгенографии) костной такни нижней челюсти в отдаленные сроки наблюдения (до 2 лет) на 65,4% по сравнению с группой контроля. Впервые разработан способ пластики костных дефектов нижней челюсти после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра. Впервые разработан способ лечения альвеолита после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра.


Практическая значимость результатов исследования

Установлено, что удаление ретенированного третьего моляра нижней челюсти необходимо проводить при его дистопии, недостатке места в альвеолярной части, воспалении, наличии очагов деструкции костной ткани в области корня. В случае острого воспаления гнойный очаг от ретенированного третьего моляра распространяется в околоушно-жевательную, подъязычную и поднижнечелюстную области.

Заполнение костной раны остеопластическим материалом «Остеопласт-м» обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, предотвращает инфицирование раны и сокращает количество воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. При подкожной имплантации остеопластической препарата «Остеопласт-м» не обнаружено дистрофических и некротических изменений в окружающих тканях, что свидетельствует об отсутствии токсических свойств у данного материала.

Разработанный способ костной пластики при удалении ретенированного нижнего третьего моляра позволяет повысить эффективность хирургической помощи больным по сравнению с традиционными методиками. Разработаны показания и методика применения в клинических условиях остеопластического материала «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной в зависимости от формы выпуска препарата, размера, глубины и формы костного дефекта.

Разработанный способ лечения альвеолита после удаления ретенированного нижнего третьего моляра способствует ранней эпителизации раны, сокращает период регенерации костной ткани и предотвращает развитие воспаления.


Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Операция удаления ретенированного нижнего третьего моляра при его отклонении в вертикальном, медиальном, дистальном или горизонтальном направлении должна проводиться с учетом индивидуальных топографо-анатомических особенностей ретромолярной зоны нижней челюсти, клинических данных и ортодонтических показаний.

2. «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной ускоряет минерализацию и компактизацию костной ткани в зоне экстракции зуба и способствует ранней эпителизации слизистой оболочки.

3. Использование разработанных способов костной пластики альвеолы удаленного ретенированного нижнего третьего моляра позволяет снизить тяжесть и сократить число воспалительных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПДО, нормальной анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанные «Способ костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости» и «Способ лечения альвеолита» получены патент РФ №№2328224 и №2598751.

Результаты исследования внедрены и используются в работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике СтГМА, краевой клинической стоматологической поликлинике, в муниципальных стоматологических поликлиниках г. Ставрополя, ООО НПО «Фитодент».

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, анатомо-топографическое и клиническое исследования, курировала больных в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы с трупным материалом и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых топографо-анатомического, экспериментального и клинического исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации


Публикации и апробация работы

Материалы диссертации доложены на: VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006», г. Москва, 2006, XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», Ставрополь, 2007, IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии, конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. – Санкт-Петербург, 2009.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПДО, нормальной анатомии, оперативной хирургии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 1 - в центральной печати, получено 2 патента на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 185 источников, из них отечественных - 90, зарубежных - 95. Диссертация иллюстрирована 77 рисунками, содержит 9 таблиц.


ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы топографо-анатомического исследования

Топографо-анатомическое исследование проведено на 16 фиксированных и 22 нефиксированных трупах взрослых мужчин и женщин, 146 препаратах сухих челюстей. Во время исследования детально изучалось строение ретромолярной области нижней челюсти, зоны наружной и внутренней косых линий. Замеры проводились с помощью штангенциркуля, краниального циркуля и электронного микрометра фирмы Esspe (Франция). Распиленные фрагменты препаратов сухих челюстей нижней челюсти толщиной 5 мм размещали на предметные стекла и снимали на рентгеновском аппарате «Floclipac» пр. Франция. Затем производили аналогичные измерения по обзорным рентгеновским снимкам с помощью шкалы Хаунсфилда (1976) и сравнивали результаты, выводя средние величины (Reich R., 1980). В ходе сравнительного исследования было изучено 230 компьютерных рентгенограмм из архива челюстно-лицевого отделения 4-ой городской больницы г. Ставрополя.

Для определения степени ретенции третьих моляров на нижней челюсти использовалась методика по O.J. Quirs (1997) с измерением трех основных параметров по ортопантомограммам: α - расстояние от дистальной поверхности второго моляра до линии, проведенной через переднюю поверхность ветви нижней челюсти, β - расстояние от дистальной поверхности нижних вторых моляров до точки χ – геометрического центра нижней челюсти и γ - угол наклона ретенированного моляра к апикальному базису. В ходе исследования рассчитывался градиент плотности костной ткани в ретромолярной области и выделялись «остеоиммунные» зоны (зоны наименьшей плотности) для наиболее эффективного и быстрого оперативного доступа к ретенированному третьему моляру. Полученные данные позволили обосновать выбор метода костной пластики при удалении ретенированного третьего моляра нижней челюсти, основанный на принципе «щадящего» препарирования костной ткани и максимального сохранения ее объема в зоне экстракции.

Материалы и методы экспериментального исследования

Исследование проведено на 24 годовалых кроликах. Под гексеналовым наркозом в области дистального отдела нижней челюсти с помощью шаровидного бора воспроизводили дефекты диаметром на поверхности до 10 мм и глубиной около 3-5 мм. В зависимости от условий эксперимента животных подразделяли на 3 группы по 8 в каждой: 1-я - в костные дефекты вводили препарат «Остеопласт-м», ушивали рану наглухо, 2-я – в костные дефекты вводили препарат «Остеопласт-м», изолировали рану биорезорбируемой мембраной, затем ушивали, 3-я – контрольная группа, где костный дефект заживал под кровяным сгустком.

Животных выводили из эксперимента передозировкой эфира, выделяли челюстную кость, фиксировали ее в 10% нейтральном формалине, тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин. Срезы толщиной 8-10 мм окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону и Маллори (окраска на коллагеновые волокна). Интенсивность и характер новообразования костных структур оценивался с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения (исследования выполнены на кафедре гистологии и патологической анатомии СГАУ, заведующая кафедрой - д.б.н., профессор Т.И.Лапина). Помимо описания микрофотограмм с полученных срезов, проводилась полуколичественная оценка морфологических признаков на каждом исследуемом препарате, данные суммировались и усреднялись по группам животных, выведенных из эксперимента в определенный срок. Выделено 5 важнейших признаков, характеризующих репаративный остеогенез и динамику тканевой реакции: биодеградируемость, стимуляция остеогенеза, стимуляция ангиогенеза, выполнение и поддержание формы дефекта¹, воспалительная реакция, скорость заживления раны. Данные показатели оценивались по 5 бальной системе: - признак отсутствует, * - слабая, ** - умеренная, *** - сильная, **** - максимально выраженная; ¹ - субъективная оценка при визуальном осмотре раны.

Материалы и методы клинического исследования

Для изучения эффективности исследуемого остеопластического препарата «Остеопласт-м», на основании данных экспериментального исследования было проведено удаление ретенированных третьих моляров нижней челюсти у 214 пациентов в возрасте от 19 до 67 лет без тяжелой соматической патологии, из них мужчин - 98, женщин –116 (табл. 1), всего удалено 238 зубов.


Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст

Всего прооперировано больных

Мужчины

Женщины

Абс.

%

Абс.

%

19-25

21

9,8

17

9,0

25-34

16

7,5

24

12,7

35-44

15

7,0

21

11,1

45-54

23

10,7

15

7,9

55-64

19

8,9

18

9,5

ВСЕГО

110

51,3

104

48,6

В зависимости от тактики ведения костной раны после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти, согласно плану исследования, больные были разделены на 3 группы (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости

от способа пластики костной раны после удаления зуба


Использованный остеопластический материал

Всего прооперировано больных

Мужчины

Женщины

Абс.

%

Абс.

%

«Остеопласт-м»

42

19,6

40

18,8

«Остеопласт-м» и биомембрана

35

16,4

33

15,4

Группа контроля (кровяной сгусток)

30

14,0

34

15,8

ВСЕГО

107

50

107

50

В 1-ой группе - 38,3% больных костный дефект после удаления зуба заполняли остеопластическим материалом «Остеопласт-м», во второй группе - 31,8% больных рану также заполняли препаратом «Остеопласт-м», а затем изолировали от слизистой оболочки биорезорбируемой мембраной и ушивали наглухо. Контрольную группу - 29,9% больных составили лица, у которых послеоперационный костный дефект заполнялся кровяным сгустком. Распределение больных в зависимости от типа расположения ретенированного третьего моляра в теле нижней челюсти представлено в таблице 3. Показаниями к удалению ретенированного третьего моляра нижней челюсти были: нагноившаяся фолликулярная или одонтогенная киста, обострение хронического периодонтита (с наличием свищевого хода в районе соседних зубов). Обследование проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, анамнеза, развития настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии. Для получения сопоставимых данных, пациентам всех групп рентгенологический контроль проводился до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.


Таблица 3

Распределение больных в зависимости от типа расположения

ретенированного третьего моляра в теле нижней челюсти

Расположение зуба в теле челюсти

(по данным рентгенографии) среди прооперированных лиц

Всего прооперировано больных

Мужчины

Женщины

Абс.

%

Абс.

%

Вертикальное положение

52

24,3

56

26,2

С наклоном в медиальном направлении

35

16,4

25

11,7

С наклоном в дистальном направлении

11

5,1

4

1,9

Горизонтальное положение

14

6,5

12

5,6

Обратное положение

1

0,45

3

1,4

Атипичное положение

1

0,45

-

0

ВСЕГО

114

53,2

100

46,8


Операцию по удалению ретенированного нижнего третьего моляра проводили следующим образом. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией выполняли трапециевидный разрез. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, фиссурными и шаровидными борами формировали костный аутотрансплантат, удаляли зуб, рану обрабатывали антисептиками. В зависимости от размера и формы костной раны ее заполняли препаратом «Остеопласт-м» в виде пломбы-шарика или пломбы-жгута, укладывали сверху аутотрансплантат, затем биорезорбируемую мембрану, прикрывали слизисто-надкостничным лоскутом и ушивали рану наглухо. В случае если ретенированный дистопированный третий нижний моляр располагался в зоне кисты, одновременно с удалением зуба проводили удаление оболочки кисты (цистэктомию).

В первые сутки после операции назначался холод по 30 минут, давящая повязка. Послеоперационная рана в пределах мягких тканей обрабатывалась с использованием аппарата «Оптодан» в течение 10-15 минут в режиме II (Жижина Н.А., Прохончуков А.А., 2004). Общее состояние и местный статус оценивались во время осмотров на 2, 3, 5, 7 сутки после операции. Отмечалось состояние слизистой оболочки полости рта, швов, со слов больного отмечалась температура на первые и вторые сутки после операции, наличие отека.

Материалы и методы рентгенологического исследования

За период с 2005 по 2010 гг. проведено клинико-рентгенологическое обследование 214 пациентов, которым проведена операция удаления третьих моляров нижней челюсти (всего удалено 238 зубов). Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде проводилось через 3 недели, 6 и 12 месяцев после операции. Исследование включало выполнение ортопантомограмм в динамике и прицельных периапикальных пленочных рентгенограмм зубов; последующую компьютерную обработку изображения, построение дентситограмм в исследуемых зонах по методике М.А. Чибисовой (2004).

ОПТ выполнялась на ортопантомографе "Pulsar" (фирма «Fuji», Япония). С помощью ОПТ определялись количественные и качественные характеристики костной ткани, которые оценивались согласно общепринятым классификациям Lecholm-Zarb (1985), Misch (1993, 1999).

Для более детального изучения состояния костной ткани нижней челюсти 18 пациентам проводилась рентгеновская компьютерная томография (КТ) на спиральном компьютерном томографе со следующими параметрами: kV130, mA125, mAS250, толщина среза 1,5 мм.

Дополнительно изучено 230 компьютерных рентгенограмм из архива челюстно-лицевого отделения 4-ой городской больницы г. Ставрополя.

Материалы и методы функционального исследования

Для оценки плотности костной ткани и степени ее минерализации в процессе восстановления после оперативного вмешательства проводили эхоостеометрические исследования. Всего обследовано 116 женщин и 98 мужчин. Эхоостеометрию проводили с помощью эхоостеометра ЭОМ-01ц, с расчетом скорости распространения ультразвука в кости по формуле V=(S:T)x10, где V - скорость распространения ультразвука (м/с), S - длина исследуемого участка кости (м), T – время прохождения ультразвука в исследуемом участке кости (мкс), 10 – коэффициент.

Вариационно-статистическую обработку результатов исследования в сочетании с корреляционным и регрессивным анализом (Плохинский Н.А., 1970; Автандилов Г.Г., 1990; Лакин Г.Ф., 1990) проводили на IBM PC/AT и «Pentium IV» в среде Windows 2003, с использованием пакета анализа данных в программе «Excel Windows Office XP» и «Statistica 6,0» (Statsoft, USA) с расчетом средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). При проведении статистического анализа был использован t-критерий Стьюдента для независимых выборок (Гланц С., 1999). Результат считался достоверным при p<0,05.

  1   2   3

Похожие:

Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconСовременные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти
Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconАвтореферат дис д-ра мед наук / М. М. Антоник; конс. И. Ю. Лебеденко; мгмсу. М., 2012. 43 с ил
Механизмы формирования стрессорного иммунодефицита при переломах нижней челюсти и методы их коррекции
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти icon«Драка» Цель: расслабить мышцы нижней части лица и кистей рук
Вы с другом поссорились. Вот-вот начнется драка. Глубоко вдохните, крепко-накрепко сожмите челюсти. Пальцы рук зафиксируйте в кулаках,...
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconЛекция Контингент обучающихся
Тема: Периостит, остеомиелит челюсти. Особенности клиники и диагностики. Современные методы лечения
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconКнига это не просто мемуары политического деятеля. Это поучительные размышления о том, как добиться признания и успеха. Ли Куан ю сингапурская история. Из «третьего мира»
«Сингапурская история. Из «третьего мира» – в первый»: мгимо (У) мид россии; М.; 2005
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconПереход на федеральные государственные образовательные стандарты третьего поколения: проблема оценки качества подготовки студентов
Ализируются основные проблемы оценки качества подготовки студентов при внедрении компетентностного подхода стандартов третьего поколения....
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconТема: «Музыкально образные движения как средство развития выразительного исполнительства детей дошкольного возраста»
Так, взаимообогащая друг друга, они воспитывают у детей любовь к музыке, ощущение пластики, ритма, координации, музыкальную память,...
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconПубликации сотрудников лаборатории фхми за 2009 год Монографии
Смирнов Н. Г., Вотяков С. Л., Садыкова Н. О., Киселева Д. В., Щапова Ю. В. Физико-хими­ческие характеристики ископаемых костных остатков...
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconКоррупция как одно из самых пагубных явлений для любого государства стала для России в начале третьего тысячелетия основным препятствием для политического
России в начале третьего тысячелетия основным препятствием для политического, экономического и духовного возрождения, превратилась...
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconСобрание законодательства Свердловской области Официальное издание Седьмой раздел к №3 за 2009 год Размещение заказов на поставки продукции для государственных нужд Свердловской области информационный бюллетень
Продукты химического производства, резина, пластики, пластмассы и изделия из них 16а-26, 16аэ-1
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница