Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти




Скачать 30,31 Kb.
НазваниеТопографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти
страница2/3
Дата04.02.2016
Размер30,31 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное топографо-анатомическое исследование показало, что в 63% случаев ретенированные третьи моляры нижней челюсти находились в медиально-щечном положении, вторые моляры испытывая механическое давление, получали медиальный или язычный наклон. Смещение третьих моляров в сторону ветви нижней челюсти отмечено в 7,2% случаев, в 3,9% случаев обнаружено смещение зуба к нижнему краю тела челюсти.

Рентгенологические исследования (на основе анализа архивных данных) показали, что основной причиной затрудненного прорезывания третьих моляров в 77,5% случаев явился недостаток места в зубном ряду. В этих случаях прорезывание ТМНЧ приводит к развитию скученности зубов во фронтальных отделах челюстей или рецидиву скученности после проведенного ортодонтического лечения, частичной или полной ретенции вторых моляров или изменению их положения на обеих челюстях. Нижние вторые моляры, как правило, отклонялись в язычную сторону (69,8%), реже – в щечную (30,2%). Затрудненное прорезывание аномально расположенных третьих моляров явилось причиной деструкции твердых тканей вторых моляров, эта патология выявлена в 6,2% случаев в области средней трети дистального корня второго моляра, в 1,4% случаев – в области шейки второго моляра, в 0,3% случаев – в верхушечной трети дистального корня второго моляра.

Установлено также, что полная адентия третьих моляров нижней челюсти встречается в 4,9% случаев от общего числа обследованных. Причем среди обследованных мужчин адентия третьих моляров нижней челюсти встречается на 23,5% реже, чем у женщин. Ретенция ТМНЧ была выявлена у 28,4% обследованных. Подробный анализ обзорных рентгенограмм, компьютерных томограмм, а также результатов собственных оперативных вмешательств по удалению ретенированных третьих моляров нижней челюсти позволили выделить 5 основных видов расположения ретенированных ТМНЧ.

В частности, установлено, что в обследованных возрастных группах 24-34, 35-44, 45-54 и 55-64 лет чаще всего встречаются следующие 5 видов их расположения: вертикальный (48%), с наклоном в медиальном (21%) или дистальном (10%) направлении, горизонтальный (19%) и аномальный – 2% (в области угла и ветвей нижней челюсти). По данным проведенного исследования третьи моляры нижней челюсти в 23,7 % случаев имели один из приведенных выше видов расположения на обеих сторонах нижней челюсти, в 16,9% случаев ТМНЧ находились в разном положении на разных сторонах одной челюсти. Причиной развития скученности зубов во фронтальном отделе обеих челюстей ретенция ТМНЧ стала в 12,7% случаев. Выявлены фолликулярные кисты в области одного зуба (21,5%) и в области обеих зубов (0,93%), кератокисты (1,8%) ассоциированные с ретенированными третьими молярами нижней челюсти.

Патологическая резорбция костной ткани и образование костных карманов в области ретенированных третьих моляров нижней челюсти выявлена в 24,2% случаев. В 78% случаев ретенированные третьи моляры нижней челюсти и связанные с ними воспалительные осложнения были выявлены впервые после проведенного обзорного рентгенологического обследования. Такая частота диагностирования данной патологии требует своевременных и обоснованных решений о выборе методов лечения. Дистопия третьих моляров нижней челюсти в раннем возрасте может явиться причиной их ретенции, частичной или полной ретенции вторых моляров, изменения положения вторых моляров, деструкции твердых тканей вторых моляров, развития скученности зубов на обеих челюстях, возникновения болевого синдрома.

Затрудненное прорезывание третьих моляров нижней челюсти, сопровождавшееся воспалительными осложнениями, составило 18,6% случаев от общего числа всех обследованных, наиболее часто среди осложнений встречались: острый перикоронит – 75,7% острый одонтогенный перикоронарный остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной – в 3,7%, обострение хронического периодонтита – 11,2%, субпериостальный абсцесс – 33,2%, абсцедирующая форма мигрирующей гранулемы – 2,8%, нагноившаяся фолликулярная киста в области одного ретенированного зуба – 21,5% случаев (табл. 4), нагноившиеся фолликулярные или одонтогенные кисты в области обоих ретенированных третьих моляров обнаружены в 0,93% случаев от всех обследованных, кератокисты в области угла нижней челюсти и третьих моляров наблюдались у 1,8% обследованных лиц с одинаковой частотой среди обоих полов.

Таблица 4

Распределение воспалительных осложнений,

обусловленных ретенцией третьих моляров нижней челюсти

Вид осложнения

Число обследованных лиц

%

Абс.

Острый перикоронарит

75,7

162

Острый одонтогенный перикоронарный остеомиелит, осложненный флегмоной

3,7

8

Обострение хронического периодонтита

11,2

24

Субпериостальный абсцесс

33,2

71

Абсцедирующая форма мигрирующей гранулемы

2,8

6

Нагноившаяся фолликулярная или одонтогенная киста со свищевым ходом в области одного ретенированного зуба

21,5

46

Нагноившаяся фолликулярная или одонтогенная киста со свищевым ходом в области двух ретенированных зубов

0,93

2

Кератокиста в области угла нижней челюсти и ретенированного третьего моляра

1,8

4

В результате проведенного исследования установлено, что полная адентия третьих моляров нижней челюсти встречается в 4,9% случаев от общего числа обследованных. Причем среди обследованных мужчин адентия третьих моляров нижней челюсти встречается на 23,5% реже, чем у женщин. Таким образом, ретенция ТМНЧ была выявлена у 28,4 % обследованных.

Такая частота диагностирования данной патологии требует своевременных и обоснованных решений о выборе методов лечения. Анализ результатов проведенного клинико-рентгенологического исследования, позволили разработать следующие показания к удалению третьих моляров: а) затрудненное прорезывание в случае недостатка места или неправильного положения зуба и невозможности его дальнейшего нормального функционирования; б) хронические рецидивирующие воспалительные процессы в случае частичной или полной ретенции; в) воспалительные осложнения при полной ретенции; г) ортодонтические показания.

Разработка способа оперативного доступа и костной пластики при удалении ретенированного третьего моляра при различных видах его расположения в нижней челюсти.

Тактика оперативного доступа к ретенированному третьему моляру нижней челюсти зависела от его положения в теле нижней челюсти и определялась по данным обзорной рентгенографии. Наиболее часто встречалось вертикальное положение третьего моляра 48% случаев или его положение с наклоном в медиальном направлении – в 21% случаев. В первом случае после разреза и выкраивания трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута распил кости начинали шаровидным бором (с охлаждением физраствором) с формирования вертикального тоннеля, проходящего через середину коронковой части ретенированного ТМНЧ, затем фиссурным бором под углом 45° производили три последовательных распила нависающего костного массива: первый - до щечного гребня переднего края ветви НЧ, второй - до наружной косой линии нижней челюсти, третий, соединяющий два первых распила - в ретромолярной области с формированием равнобедренного костного фрагмента треугольной формы.

Топографо-анатомические исследования, проведенные на трупном материале, показали, что такая форма костного фрагмента в данном отделе нижней челюсти позволяет наиболее рационально использовать выпиленный участок кортикальной кости в качестве аутотрансплантата. Полученные фрагменты ретенированного ТМНЧ удаляли прямым элеватором, рану промывали, заполняли остеопластическим материалом, прикрывали аутотрансплантатом, биорезорбируемой мембраной (2 группа) и ушивали наглухо.

Кроме приведенных выше схем (вертикальное положение ретенированного третьего моляра нижней челюсти и положение ретенированного третьего моляра нижней челюсти, наклоненного в медиальном направлении), отмечались случаи положения ретенированного нижнего третьего моляра, наклоненного в дистальном (10%) и горизонтальном (19%) направлении.

В случае положения ТМНЧ с наклоном в медиальном направлении распил кости начинали в ретромолярной области.

При наклоне ТМНЧ в дистальном направлении распил начинали в области наружной косой линии, продолжая его затем в язычном направлении через середину коронковой части зуба.

При горизонтальном расположении ТМНЧ тоннель формировали в проекции шейки зуба, затем проводили распилы кортикальной пластинки параллельно наружной косой линии и через ретромолярную область, после чего элеватором поочередно удаляли коронковую его часть и корни.

В последнем случае тактика оперативного доступа отличалась более бережным отношением к соседнему второму моляру, особенно при экстракции корней ретенированного дистопированного третьего моляра нижней челюсти. Кроме указанных 4 видов положения третьего моляра в теле нижней челюсти, у 2,3% обследованных имело место обратное (корнями вверх) и атипичное расположение третьего моляра нижней челюсти – в области угла или ветвей нижней челюсти.

У 45,8% прооперированных больных имела место дистопия зуба в язычную или щечную сторону. В случае, когда при ретенции нижнего третьего моляра в вертикальном положении верхушки его корней находились у края нижней челюсти и сосудисто-нервные образования проходили через зуб, оперативный доступ к зубу отличался более широким распилом параллельно наружной косой линии нижней челюсти и при необходимости - латерализацией нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка.

В 1 больного было зафиксировано обратное положение нижнего восьмого зуба, тактика оперативного доступа в данном случае основывалась на принципе минимизации операционной травмы и максимально бережному отношению к сосудисто-нервному пучку нижней челюсти во время операции.

Экспериментальная модель, выбранная для исследования, заключалась в создании у подопытных животных в области нижней челюсти стандартных дефектов, которые под кровяным сгустком заполнялись костной мозолью в течение 90 суток чуть менее чем на 1/3 (контроль). Ускорение этого процесса в присутствии препарата «Остеопласт-м» в сроки от 30 до 90 суток после операции позволяло оценивать эффект действия материала на костнорепаративный процесс как положительный. В контрольной группе животных костный регенерат относительно быстро (к 60 суткам) приобретал характер клеточноволокнистой и далее (к 90 суткам) грубоволокнистой соединительной ткани. Более зрелая в структурном отношении соединительная ткань обладает низкими репарационными возможностями, чему соответствовали наблюдавшиеся в контроле весьма слабые тенденции к заживлению костных дефектов.

В двух основных группах опытов костный регенерат характеризовался достаточно высокой клеточной организацией. В области расположения фрагментов костного коллагена, помимо большого числа молодых фибробластов, обнаруживались лимфоциты, макрофаги и, как правило, гигантские многоядерные клетки. Активная пролиферация клеточных элементов в регенерате сопутствовала в этих группах наблюдений всем срокам эксперимента. Гигантоклеточная реакция, имевшая место у депозитов остеопластического материала, являлась структурным выражением одного из механизмов его резорбции.

В первой группе опытов – при использовании «Остеопласта-м» на первый план выступила зависимость интенсивности регенераторного потенциала от формы выпуска (блоки, полоски, шайбы, крошка) и размера частиц препарата. По темпам формирования костного регенерата 1 и 2-я группы значительно опережали контрольную группу. Как показало проведенное исследование, наиболее интенсивное заместительное костеобразование происходило при введении в костные дефекты препарата «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной. В этих случаях к 90 суткам опыта костная мозоль заполняла более 2/3 объема экспериментально воспроизведенного костного дефекта. Несколько менее выраженной интенсивность репаративного остеогенеза была в 1-ой группе с «Остеопластом-м» без биомембраны (до 2/3 объема костного дефекта к 90 суткам опыта), еще ниже в контрольной группе – от ¼ до 1/3 объема костного дефекта к 90 суткам опыта.

В 1 и 2-ой группах чрезвычайно активно, особенно в срок 60 суток от начала эксперимента формировалось новообразованное костное вещество, находящееся в непосредственном контакте с депозитами подсаженного остеопластического материала: к концу опыта образовывалась костная мозоль компактного строения с множеством остеонных систем. Кость прорастала и созревала, развиваясь центростремительно от границ периферии дефекта. В первые 2-3 месяца наиболее активное увеличение кости наблюдалось у пересаженных участков, закрытых мембраной (2-я группа) что, возможно, связано с использованием коллагеновой мембраны, которая служит не только барьером для соединительнотканного регенерата, но и дополнительным фактором костной индукции. Однако закрытые мембраной участки с остеопластическим материалом не достигли значительно большей регенерации, чем незакрытые. В дефектах, заполненных «Остеопластом-м» без закрытия мембраной, частицы материала уменьшились в размере с 30 до 90 суток, в среднем, на 78,9% что характерно для фазы резорбции материала. К 60 суткам были обнаружены только маленькие фрагменты «Остеопласта-м», а к 90 суткам они были практически полностью заменены костью. Учитывая, что вновь образованная ткань должна снабжаться постоянным и оптимальным питанием, необходимо использовать остеопластический материал, который стимулирует ангиогенез, что и происходит в костных дефектах заполненных «Остеопластом-м», который полностью резорбировался и заместился костной тканью.

Как показал эксперимент, установка защитной мембраны на пересаженные участки не является строго обязательной, она необходима в случае потери большого объема (при распиле) кортикальной пластинки альвеолярной части НЧ для профилактики прорастания грануляционной ткани внутрь сформированной костной раны (горизонтальное расположение ретенированного ТМНЧ) в послеоперационном периоде.

Таким образом, использование остеопластических материалов для замещения костного дефекта нижней челюсти после операции удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, позволяет оптимизировать условия для регенерации костной ткани в области дефекта и предотвращает развитие осложнений, связанных с распадом кровяного сгустка и вторичным инфицированием костной раны.

Анализ результатов клинического использования препарата «Остеопласт-м» и биорезорбируемой мембраны показал, что количество и тяжесть местных осложнений в послеоперационном периоде в 1-ой и 2-ой группах было значительно меньше, чем в группе контроля. Отек местных тканей отмечали у 24,7±1,2% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 12,8±0,4 и 6,3±0,85% больных соответственно. Гиперемию тканей отмечали у 32,6±1,05% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 24,7±1,3 и 14,9±0,3% больных соответственно. Воспалительную реакцию отмечали у 17,4±0,7% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 16,2±1,8 и 12,8±0,9% больных соответственно. Полученные данные относительно частой воспалительной реакции в 1-ой и 2-ой группах в раннем послеоперационном периоде (1-3 суток) свидетельствуют об интенсивном начале остеогенеза в костной ране, одним из составных компонентов которого является воспаление. Вместе с тем, необходимо отметить, что данная реакция носит кратковременный характер и обычно значительно снижается в сроки 3-7 суток даже без использования антибактериальных средств (обязательно принудительное дренирование раны через швы в 1-3 сутки после операции).

Данные рентгенологического обследования больных во всех трех группах показали, что к 12 месяцам после удаления ретенированных дистопированных третьих нижних моляров костные дефекты были выполнены новообразованной костной тканью. Вместе с тем, данные компьютерной томографии с денситометрией, выполненные в различные сроки наблюдения показали, что оптическая плотность восстановленных участков костной ткани у пациентов группы контроля и 2 основных групп наблюдения была различной (рис. 1).



*Примечание: достоверность различий показателей по сравнению с группой контроля p<0,05

Рис. 1. Средние значения показателей оптической плотности костной ткани (по данным денситограмм, в ЕД) после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля (мужчины, n=98)

К 6 месяцам в 1-ой группе и группе контроля оптическая плотность новообразованной костной ткани, была на 35,3%, а в срок 12 месяцев – на 42,8% меньше, чем во 2-ой группе, составляя, в среднем от 65 до 95 ЕД. Во 2-ой группе (мембранозащищенные костные дефекты) прирост показателей оптической плотности костной ткани составил, в среднем, от 23,7 до 38,9% в месяц, составляя к 6 и 12 месяцам 102,9±2,05 и 140,6±2,4 ЕД соответственно.

Средние значения плотности костной ткани во 2-ой группе составили к 12 и 24 месяцам 920 и 1450 ЕД, что соответствует кости D2 и D1 (по шкале Хаунсфилда) соответственно. В 1-ой группе и группе контроля данные показатели в сроки 12 и 24 месяца были соответственно на 28,9 и 44,8% меньше, чем во 2-ой группе, соответствуя кости D3 и D2. Средний прирост плотности костной ткани в этих группах составил 7,8% в месяц, что на 52,3% меньше, чем во 2-ой группе (рис. 2).



*Примечание: достоверность различий показателей по сравнению с группой контроля p<0,05

Рис. 2. Средние значения показателей оптической плотности костной ткани (по данным денситограмм, в ЕД) после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля (женщины, n=116)

По данным эхоостеометрии к 6 месяцам скорость распространения ультразвука (V) в исследуемых участках у лиц 1-ой и контрольной группы составляла, в среднем, 2434 м/с, во 2-ой группе – 2670 м/с, а к 12 месяцам 26715 и 3044 м/с соответственно. Среднее время (Т) прохождения ультразвука в исследуемых участках составило в 6 месяцев в 1-ой основной и в контрольной группах, в среднем, 24-28 мкс, во 2-ой группе – 17-24 мкс, в 12 месяцев – 21-26 мкс и 11-19 мкс соответственно (рис. 3).

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что в 1-ой и контрольной группе в сроки 6 и 12 месяцев наблюдалась более высокая пористость и порозность костной ткани и низкое содержание в ней солей Ca, Р и других минеральных компонентов в области удаленного нижнего третьего моляра. Данные эхоостеометрии во 2-ой группе указывают на увеличение плотности и компактизации исследуемого участка костной ткани нижней челюсти, особенно к 12 месяцам наблюдения, о чем свидетельствует уменьшение времени прохождения ультразвука в костной ткани, в среднем на 55,4% по сравнению с 1-ой группой и группой контроля.



*Примечание: достоверность различий показателей по сравнению с группой контроля p<0,05

Рис. 3. Среднее время прохождения ультразвука в исследуемых участках нижней челюсти в различные сроки после удаления нижнего третьего моляра по данным эхоостеометрии

Таким образом, проведенное топографо-анатомическое исследование позволило обосновать выбор метода оперативного доступа и наиболее рациональную хирургическую тактику при удалении ретенированного нижнего третьего моляра. В свою очередь, проведенное клинико-экспериментальное исследование показало высокую эффективность совместного использования костного аутотрансплантата и остеопластического материала «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной для пластики костных дефектов после удаления ретенированного нижнего третьего моляра.

Данные рентгенологического исследования, эхоостеометрии и клинические наблюдения показали, что остеопластический материал «Остеопласт-м» и биорезорбируемая мембрана, введенные в рану, способствуют более активному течению репаративных процессов в костной ткани.

Своевременно и рационально проведенные мероприятия, направленные на профилактику постэкстракционной атрофии костной ткани альвеолярной части нижней челюсти с использованием остеопластических материалов позволяют: уменьшить операционную травму; свести до минимума прямой контакт постэкстракционной раневой поверхности с бактериальной флорой полости рта; значительно снизить опасность возникновения воспалительных процессов; исключить провоцирование иммунных защитных реакций; обеспечить формирование протезного ложа для последующего замещения дефектов зубных рядов всевозможными видами съемных и несъемных конструкций зубных протезов, в том числе и с опорой на имплантанты; обеспечить устойчивость к функциональной нагрузке у зубов, граничащих с постэкстракционным дефектом; предотвратить формирование травматической окклюзии с последующим прогрессирующим разрушением опорного аппарата зубочелюстной системы.

1   2   3

Похожие:

Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconСовременные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти
Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconАвтореферат дис д-ра мед наук / М. М. Антоник; конс. И. Ю. Лебеденко; мгмсу. М., 2012. 43 с ил
Механизмы формирования стрессорного иммунодефицита при переломах нижней челюсти и методы их коррекции
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти icon«Драка» Цель: расслабить мышцы нижней части лица и кистей рук
Вы с другом поссорились. Вот-вот начнется драка. Глубоко вдохните, крепко-накрепко сожмите челюсти. Пальцы рук зафиксируйте в кулаках,...
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconЛекция Контингент обучающихся
Тема: Периостит, остеомиелит челюсти. Особенности клиники и диагностики. Современные методы лечения
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconКнига это не просто мемуары политического деятеля. Это поучительные размышления о том, как добиться признания и успеха. Ли Куан ю сингапурская история. Из «третьего мира»
«Сингапурская история. Из «третьего мира» – в первый»: мгимо (У) мид россии; М.; 2005
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconПереход на федеральные государственные образовательные стандарты третьего поколения: проблема оценки качества подготовки студентов
Ализируются основные проблемы оценки качества подготовки студентов при внедрении компетентностного подхода стандартов третьего поколения....
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconТема: «Музыкально образные движения как средство развития выразительного исполнительства детей дошкольного возраста»
Так, взаимообогащая друг друга, они воспитывают у детей любовь к музыке, ощущение пластики, ритма, координации, музыкальную память,...
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconПубликации сотрудников лаборатории фхми за 2009 год Монографии
Смирнов Н. Г., Вотяков С. Л., Садыкова Н. О., Киселева Д. В., Щапова Ю. В. Физико-хими­ческие характеристики ископаемых костных остатков...
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconКоррупция как одно из самых пагубных явлений для любого государства стала для России в начале третьего тысячелетия основным препятствием для политического
России в начале третьего тысячелетия основным препятствием для политического, экономического и духовного возрождения, превратилась...
Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти iconСобрание законодательства Свердловской области Официальное издание Седьмой раздел к №3 за 2009 год Размещение заказов на поставки продукции для государственных нужд Свердловской области информационный бюллетень
Продукты химического производства, резина, пластики, пластмассы и изделия из них 16а-26, 16аэ-1
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница