Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии




Скачать 16,91 Kb.
НазваниеОценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии
страница1/4
Дата04.02.2016
Размер16,91 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4



На правах рукописи


ВОЛКОВ Иван Викторович


ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МИКРОДИСКЭКТОМИИ


14.01.18 - нейрохирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова" Министерства обороны Российской Федерации


НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Евгеньевич


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович


ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ


Защита состоится "07" ноября 2011 г. в "___" часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова" МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова" МО РФ


Автореферат разослан "___" сентября 2011 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. Проблема лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника была и остается актуальной. Прежде всего, это связано с их широкой распространенностью - после респираторных заболеваний это вторая по частоте встречаемости причина временной утраты нетрудоспособности, доля в структуре инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы составляет до 20 %, причем страдают люди преимущественно социально активных возрастных групп (Попелянский Я.Ю., 2003). Затраты государства на лечение и реабилитацию, выплаты пособий, а также косвенные потери от отсутствия человека на рабочем месте достигают в развитых странах до 1-2 % от ВВП (Delgado-Lopez P.D. et al., 2005).

Грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника являются наиболее частой хирургической патологией, а микродискэктомия - наиболее распространенной спинальной операцией (Brouwer P.A. et al., 2009; Porchet F. et al., 2009). Эффективность микродискэктомии по сравнению с консервативным лечением доказана в рандомизированных исследованиях (Atlas S.J. et al., 2005; Weinstein J.N. et al., 2010), доля хирургии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний увеличивается. Несмотря на успехи хирургического лечения, существуют проблемы, снижающие его эффективность. В первую очередь это "синдром неудачной хирургии" - сохранение или даже усиление клинических проявлений заболевания после проведенного вмешательства, что может потребовать повторной операции. Продолженная дегенерация оперированного и/или смежных сегментов с возобновлением болевого синдрома также зачастую требуют очередного этапа хирургического лечения. Таким образом, расхожее выражение "спинальная хирургия приводит к спинальной хирургии", к сожалению, во многом остается справедливым.

Для улучшения результатов оперативного лечения предложено большое количество хирургических технологий, позволяющих как значительно уменьшать травматичность вмешательств, так и надежно стабилизировать пораженный позвоночный двигательный сегмент. Тем не менее, за двадцать лет развития спинальной хирургии принципиального изменения ситуации не произошло, частота встречаемости "синдрома неудачных операций" не показывает тенденции к снижению (Delgado-Lopez P.D. et al., 2005; Martin B.I. et al., 2007).

Микродискэктомия, благодаря своей относительной простоте, дешевизне и эффективности, остается "золотым стандартом" лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Частота выполнения делает этот вид оперативного вмешательства и самой частой причиной хирургических неудач. Большинство авторов сходится во мнении, что ключ к успеху оперативного вмешательства - правильное определение показаний к операции с использованием той или иной методики (Некрасов М.А., 2001; Benzel E.C., 2001; Slipman C.W. et al., 2002; Rodrigues F.F. et al., 2006). Поэтому прогнозирование результатов операции становится мерой улучшения результатов хирургического лечения.

Факторы, которые необходимо учитывать при планировании выполнения микродискэктомии до конца не определены, исследования в которых эти факторы обсуждаются, учитывают их ограниченное количество, также не существует полноценных моделей прогнозирования эффективности дискэктомии (Ковалев С.А., 2007; Журавлев Ю.И. с соавт., 2008). Все это послужило основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника путем оптимизации показаний к микродискэктомии.

Задачи исследования.

  1. На основании обзора литературы выделить факторы, предположительно влияющие на результаты хирургического лечения.

  2. При помощи стандартизированных методов оценки качества жизни определить клинические результаты микродискэктомии.

  3. Оценить роль и влияние совокупности факторов на результаты хирургического лечения, выделить из них значимые для прогноза эффективности операции.

  4. Разработать методику прогнозирования эффективности микродискэктомии.

Научная новизна.

Впервые прослежены клинические и рентгенологические результаты поясничных дискэктомий в сроки до 10 лет после операции с учетом подходов доказательной медицины.

На основании комплексного клинико-лучевого анализа результатов поясничных дискэктомий выделены значимые прогностические параметры, доказано их влияние на результаты хирургического лечения.

Создана методика прогнозирования эффективности микродискэктомии на основе совокупности достоверно значимых факторов.

Практическая значимость работы.

Определены критерии и предложен алгоритм выбора метода хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Микродискэктомия - эффективный метод лечения корешкового болевого синдрома. Выраженность радикулопатии после операции достоверно связана с длительностью компрессии и выраженностью неврологических нарушений до операции.

  2. Для лечения мышечно-тонического болевого синдрома микродискэктомия менее эффективна, сохранение боли в поясничной области связано с длительным и выраженным мышечно-тоническим болевым синдромом до операции, сагиттальной ориентацией фасеток межпозвонковых суставов при вмешательстве на уровне LIV/LV, рецидивом грыжи диска, наличием дегенеративного спондилолистеза и/или дегенеративного стеноза позвоночного канала.

  3. Отсутствие смежной дегенерации и молодой возраст пациентов увеличивают эффективность микродискэктомии

  4. Разработанная математическая модель и балльная шкала позволяют с высокой диагностической точностью прогнозировать эффективность микродискэктомии.

Апробация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2007); Международной Пироговской научно-практической конференции "Остеосинтез и протезирование" (Москва, 2008); VII Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2008); Юбилейной конференции посвященной 70-летию кафедры ВМГХ (Санкт-Петербург, 2008); V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); Международной научно-практической конференции, посвященной 20-летию ФГУЗ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.А.М.Никифорова" МЧС РФ (Санкт-Петербург, 2011).

Материалы диссертации используются в практической работе клиники нейрохирургии ВМедА им.С.М.Кирова, отделения нейрохирургии № 2 СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница № 2", а также при чтении лекций на кафедре нейрохирургии ВМедА им.С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе две статьи - в рецензированных журналах из списка ВАК.

Структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 46 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 221 источник, из них 136 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены данные историй болезни 307 пациентов, оперированных в 1999-2008 гг. Все пациенты были оперированы в нейрохирургическом отделении №2 СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница № 2". Возраст пациентов варьировал от 18 до 77 лет, в среднем составил 47,8±11,3 лет. Мужчин было 151, женщин - 156 (49,2 и 50,8 % соответственно).

Всем пациентам выполнялась плановая микродискэктомия на одном или нескольких уровнях по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Показания к операции включали: наличие болевого синдрома и/или радикулопатии, устойчивых к консервативному лечению, подтвержденный по данным МРТ факт поражения соответствующего позвоночного двигательного сегмента с признаками компрессии корешкового нерва грыжей диска.

Критериями включения в ретроспективное исследование были: характер патологии - грыжа межпозвонкового диска, в том числе в сочетании с дегенеративным спондилолистезом и/или дегенеративным стенозом позвоночного канала; клиническая картина - односторонняя радикулопатия на 1 или 2 уровнях; объем оперативного вмешательства - интерламинарный доступ и дискэктомия только с одной стороны; использование оптического увеличения (бинокулярная оптика или микроскоп). Использование описанных выше критериев отбора пациентов позволило сделать исследуемую группу практически однородной по объему оперативного вмешательства и, соответственно, по степени повреждения и возможной дестабилизации позвоночного двигательного сегмента.

Обследование пациентов включало:

- анализ данных истории болезни и протоколов оперативного вмешательства и оценку. Из медицинской документации отбирались сведения о предоперационном неврологическом статусе пациентов, выяснялись особенности выполненного оперативного вмешательства, возникшие осложнения;

- оценку неврологического статуса пациентов на момент проведения исследования.

- формализованную оценку состояния пациентов и результатов оперативного вмешательства. Выраженность мышечно-тонического болевого синдрома до и после оперативного лечения оценивали при помощи Визуально-аналоговой шкалы боли (VAS - Visual analog scale), степень нарушения жизнедеятельности из-за боли в спине - при помощи Oсвестровского опросника (ODI - Oswestry disability index); выраженность корешковой боли и характер радикулопатии до и после операции - при помощи визуально аналоговой шкалы боли и индекса радикулопатии SBI (sciatica bothersomeness index).

На основании сочетания основных синдромов заболевания - радикулопатии и мышечно-тонического болевого синдрома до и после операции - пациенты распределялись по 4 условно выделяемым группам (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам


Группы

Критерии

включения

Количество пациентов

до операции

после операции

абс.

%

абс.

%

№ 1 - "асимптомная"

ODI < 20 %,

SBI < 8 баллов


-


-


151


49,2

№ 2 "радикулопатия"

ODI < 20 %,

SBI > 8 баллов

21

6,8

42

13,7

№ 3 "боль в поясничной области"

ODI > 20 %,

SBI < 8 баллов

9

2,9

81

26,4

№ 4 "сочетанная"

ODI > 20 %,

SBI >8 баллов

277

90,3

33

10,7


Основным методом лучевой диагностики у всех пациентов являлась МРТ. У 134 пациентов (43,6 %) была выполнена функциональная спондилография.

Оцифрованные снимки МРТ анализировались при помощи программы AutoCAD 2006, рентгеновские снимки - при помощи программ AutoCAD 2006 и ClaritySMART v2.1 (Spinal Motion Analysis Research Technology).

При анализе историй болезни, опросе и клинико-неврологическом обследовании пациентов оценивалось 34 фактора, которые по результатам библиографического поиска были отобраны как предположительно влияющие на исход оперативного лечения.

Конституциональные факторы: возраст; пол, индекс массы тела.

Клинические факторы: длительность радикулопатии и мышечно-тонического болевого синдрома до операции; наличие до операции нарушений чувствительности и двигательной сферы

Особенности оперативного вмешательства: уровень оперативного вмешательства; количество оперированных уровней; наличие повторных вмешательств; использование кюретажа диска, дренирования послеоперационной раны, пластики эпидурального пространства.

Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ): степень дегенерации оперируемого и смежных дисков по C.S.Pfirrman et al. (2001); степень дегенерации межпозвонковых суставов оперируемого и смежных сегментов по M.Pathria et al. (1987); степень дегенеративных изменений костной ткани в оперируемом и смежных сегментах по M.T.Modic et al. (1988); вид и локализация грыжевого выпячивания степень сужения им позвоночного канала по рекомендациям Американской ассоциации нейрорадиологов (Milette P.C., 2001); степень компрессии корешкового нерва по C.S.Pfirrman et al. (2004); наличие дегенеративного стеноза позвоночного канала и/или дегенеративного спондилолистеза; наличие сакрализации или люмбализации; наличие краевых костных разрастаний.

Спондилометрические характеристики: угол поясничного лордоза по методу J.R.Cobb согласно рекомендациям D.E.Harrison et al. (2001); угол инклинации и горизонтальный угол крестца; угол диска и фасеточный угол на оперируемом уровне; наличие аномалий тропизма межпозвонковых суставов.

Данные спондилографии с функциональными пробами: наличие смещений в позвоночных двигательных сегментах оценивалось методом W.Frobin et al. (1996) при помощи программы ClaritySMART v2.1.

Сведения, полученные при анализе историй болезни и протоколов оперативного вмешательства, неврологическом осмотре и анализе данных лучевой диагностики, вносились в разработанную карту обследования пациента.

Проверка соответствия эмпирических законов распределения используемых показателей показала достоверное отличие их от теоретического закона нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова (р < 0.05). В соответствии с этим для статистического описания данных показателей используются медиана и межквартильный интервал (Ме[25%;75%]), а для проверки статистических гипотез - непараметрические методы анализа.

Результаты проведенных исследований

Клинические результаты микродискэктомии.

В таблице 2 приведены количественные характеристики болевого синдрома и радикулопатии до и после операции.
  1   2   3   4

Похожие:

Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconОтчет о научно-исследовательской и опытно-конструкторской работе
Икт проектов (результативность), прогнозирование и оценка достигнутых показателей результативности, модель оценки эффективности результатов...
Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconКлинико лабораторная оценка эффективности использования комплексного препарата при лечении гиперестезии зубов
Клинико – лабораторная оценка эффективности использования комплексного препарата
Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconПрограмма дисциплины «Социальная политика: оценка эффективности» Для направления 030200. 62 Политология Курс: магистратура, 1 курс
Программа дисциплины «Социальная политика: оценка эффективности» предназначена для подготовки студентов специальностей «социология»...
Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconВ X семестре для 5 курса лечебного факультета Волгму
Электоэнцефалография (норма, на фоне наркоза, признаки гипоксии, гиперкапнии, гипокапнии). Оценка дыхательной функции. Оценка гемодинамики....
Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconКраткое содержание проекта «Мы дети Галактики…» Авторы проекта: Матвеева Ольга Александровна, воспитатель
Подготовительный (проблема, планирование, прогнозирование результатов/ продуктов проекта)
Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconОценка термодинамической эффективности системы утилизации тепловых потерь силовых и теплоэнергетических установок юша в. Л., Чернов г. И., Райковский н. А
Оценка термодинамической эффективности системы утилизации тепловых потерь силовых и теплоэнергетических установок
Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconОценка эффективности корпоративного управления в интегрированных компаниях
Однако вопросы методов оценки эффективности корпоративного управления любой организации остаются актуальными. От решения этих вопросов...
Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconРабочая программа дисциплины Социальное проектирование и прогнозирование
Целями освоения дисциплины «Социальное проектирование и прогнозирование» являются
Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconСравнительная оценка результатов традиционной и лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом

Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии iconАнализ и оценка организационных условий и эффективности деятельности антинаркотической комиссии Веселовского района
В соответствии с графиком посещений в 2012 году муниципальных антинаркотических комиссий членами областной комиссии (в составе рабочих...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница