Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза




Скачать 26,33 Kb.
НазваниеОбщие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза
страница1/9
Дата04.02.2016
Размер26,33 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


На правах рукописи


КОРКИН

Андрей Леонидович


ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ ОПИСТОРХОЗА


14.00.05 – внутренние болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Тюмень – 2009


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Волкова Эмилия Григорьевна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ильченко Анатолий Афанасьевич

Центральный НИИ гастроэнтерологии

доктор медицинских наук

Яшина Людмила Михайловна

ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава


доктор медицинских наук, доцент

Осколков Сергей Анатольевич

ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится « » февраля 2010 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Автореферат разослан ____________________________ 20_____ года.


Ученый секретарь диссертационного совета О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) на современном этапе рассматривается как междисциплинарная проблема и полиэтиологическое заболевание (Мараховский Ю.Х., 2003; Полунина Т.Е, 2005), в развитии которого имеют значение множество факторов: генетические аберрации (Григорьева И.Н. и соавт, 2006; Bertomeu A., et al., 1996; Rosmorduc O., et.al., 2007), характер питания (Медведева И.В., 2003), нарушение обмена гормонов (Everson G.T., 1991; Völzke H., 2005), холестерина (Kuipers F., 1997; Jüngst C., 2006; Wang H.H., 2008) и другие причины. При этом триггерное влияние на формирование ЖКБ оказывают: беременность, голодание, синдром избыточного микробного роста, энтеропанкреатическая недостаточность (Дадвани С.А., 2000; Мараховский Ю.Х., 2003; Angelico M., 2000), описторхозная инвазия (Пальцев А.И. и соавт., 2003; Белобородова Е.И. и соавт., 2006). Прекращение их действия нередко способствует обратному развитию холелитиаза без значительного медикаментозного воздействия (Everson G.T., 1991). Такие триггерные факторы как гемоглобинопатии, некоторые бактериальные, паразитарные инфекции желчевыводящих путей, запустив каскад патологических реакций, делают процесс формирования желчных конкрементов необратимым и неподдающимся медикаментозному воздействию (Kajander A.O., 1998; Nakai K., 2001; Kawai M., 2002). При этом развитие осложнений ЖКБ становится фатальным (Альперович Б.И., 1997; Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2004).

Пристальное внимание к проблеме ЖКБ обусловлено возрастными и социально-экономическими тенденциями к значительному увеличению частоты этого заболевания (Мараховский Ю.Х., 2003; Chapman B.A., et al., 1998; Forrest K., et al., 2006), а также отсутствием высокоэффективных способов медикаментозного или хирургического лечения тех стадий заболевания, которые имеют явные клинико-лабораторные и инструментальные проявления (Ветшев П.С., 2003; Konikoff F.M., Gilat T., 2005, Forrest K., et al., 2006).

Поиск решения проблемы ЖКБ в большей степени приобретает междисциплинарный характер, направлен на проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий и воздействие на ранних стадиях заболевания (Мараховский Ю.Х., 2003); выявление обоснованных показаний для проведения оперативных методов лечения (программа Euricterus).

Одним из наиболее распространенных этиологических факторов ЖКБ в Западно-Сибирском регионе является описторхозная инвазия (Моисеенко Е.Е., 1999, Никитин Ю.П. и соавт., 2002), высокие показатели которой определены как среди коренного, так и, в наибольшей степени, среди пришлого населения (Бронштейн А.М. и соавт., 1982; Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2004).

Для описторхозной инвазии характерны выраженные патоморфологические изменения гепатобилиарной системы (Бычков В.Г., 1992; Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2004; Mairiang E., et al., 1993), биохимических свойств желчи (Шонин А.Л., Степанова Т.Ф., Емельянова Э.Д., 2000), нередко требующие хирургической коррекции (Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2004).

Литературные данные о влиянии описторхоза на формирование и развитие ЖКБ противоречивы (Яблоков Д.Д., 1979; Зиганьшин Р.В., Бычков В.Г., 1984; Моисеенко Е.Е., 1999; Никитин Ю.П. и соавт., 2002). В многочисленных работах отмечается усиление литогенных свойств желчи при описторхозе (Бычкова Н.К., 1998; Моисеенко Е.Е., 1999; Пальцев А.И., 2002), нарушение концентрационной и двигательной функции желчного пузыря (Яблоков Д.Д., 1971; Пальцев А.И. и соавт., 2003; Белобородова Е.И. и соавт., 2006). Противоречит этим представлениям точка зрения, согласно которой ЖКБ на стадии макролитиаза у больных с описторхозом встречается с такой же частотой, как и у неинвазированных лиц (Зиганьшин Р.В., Бычков В.Г., 1984).

Однако исследования последних лет констатируют увеличение частоты холецистолитиазе на фоне описторхоза до 20% (Пальцев А.И., 2005).

Очевидно, что сложность ранней диагностики ЖКБ на фоне описторхоза, отсутствие данных об особенностях течения заболевания, изменениях основных видов обмена (холестеринового, пигментного, белкового) при этом; неоднозначность подходов к медикаментозной коррекции и выбору хирургических методов для вторичной профилактики ЖКБ – диктуют необходимость дальнейшего исследования проблемы.

Кроме того, необходимо учитывать, что, несмотря на большое количество исследований по ЖКБ, до сих пор не проведены сравнительные исследования общих и специфических признаков данного заболевания на фоне описторхоза и без такового. Эта проблема особенно актуальна для населения Западно-Сибирского региона, где описторхозная инвазия широко распространена.

Все вышеизложенное послужило основанием для определения целей и задач работы.


Цель настоящей работы – определить общие закономерности патогенеза и особенности системообразующих факторов развития и течения ЖКБ на фоне описторхоза и без такового. Разработать и научно обосновать рациональные методы лечения и вторичной профилактики ЖКБ на фоне описторхоза.


Основные задачи исследования

1. Установить клинико-эпидемиологические детерминанты и нозологические факторы развития и течения ЖКБ на фоне описторхоза и без такового.

2. Оценить литогенные свойства пузырной и печеночной желчи у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза и без такового.

3. Определить закономерности взаимосвязей между составом желчи и желчных камней в различные стадии ЖКБ при наличии и отсутствии описторхоза.

4. Научно обосновать и разработать принципы медикаментозной коррекции литогенности желчи при ЖКБ на фоне описторхоза.

5. Разработать методы вторичной профилактики ЖКБ у пациентов с поздними осложнениями описторхоза.


Научная новизна исследования

Впервые в результате сравнительного изучения ЖКБ на фоне описторхоза и без такового установлена общность состояний, проявляющихся в рамках единой нозологической формы, характеризующейся поражением желчного пузыря и гепато-панкреато-билиарной системы, сопоставимых с клинической симптоматикой, однонаправленностью изменений биохимического состава крови, зависимостью выраженности процесса камнеобразования от состава желчи.

Определены особенности этиологии, патогенеза и клиники ЖКБ на фоне описторхоза:

а) эпидемиологическая составляющая (большая распространенность в Западно-Сибирском регионе);

б) различие в факторах риска развития заболевания (преобладание воспалительных, а не обменных триггеров холецистолитиаза);

в) клинические проявления в виде преобладания клинически выраженных форм течения заболевания уже на ранних стадиях холецистолитиаза, проявляющихся болями билиарного типа, билиарной и желудочной диспепсией;

г) преобладание в составе желчи таких нуклеирующих факторов, как непрямой билирубин, общий белок, альбумины, ά1-, ά2-, γ-глобулины;

При желчнокаменной болезни на фоне описторхоза:

а) впервые изучена литолитическая эффективность терапии урсосаном и празиквантелем в различные стадии холецистолитиаза;

б) обоснована целесообразность комплексной терапии препаратами празиквантель и урсосан в ранние стадии данной нозологии – для достижения максимального литолитического эффекта.

Впервые выявлено, что при осложнениях описторхоза, сопровождающихся нарушением проходимости желчевыводящих путей, основным триггером желчного камнеобразования в 93% случаев является холестаз, а не воспаление в билиарной протоковой системе.

Установлено, что частота развития желчнокаменной болезни при осложнениях описторхоза, сопровождающихся нарушением проходимости желчевыводящих путей и выраженным холестазом, составляет 79% случаев.

Доказано, что пациенты с 3 стадией желчнокаменной болезни в сочетании с описторхозом в 57% случаев подлежат хирургическому лечению даже при отсутствии клинических проявлений заболевания из-за отсутствия перспектив медикаментозной литолитической терапии.


Практическая значимость

Выявлены и обоснованы специфические факторы риска, клинические, лабораторно-инструментальные критерии желчнокаменной болезни на фоне описторхоза, позволяющие использовать их для диагностики данной нозологии как особой формы желчнокаменной болезни.

Разработан способ диагностики 2-й стадии желчнокаменной болезни на фоне описторхоза, заключающийся в оценке состава желчи у пациентов с билиарным сладжем по результатам УЗИ желчного пузыря. Повышение уровня холестерина более 1,6 мкмоль/л, непрямого билирубина – более 63 мкмоль/л, щелочной фосфатазы – более 330 мкмоль/л и альбуминов – более 1 г/л в пузырной порции желчи у данных пациентов свидетельствует о наличии 2-й стадии холецистолитиаза (Регистрационный номер 2009120750. Дата поступления 01.06.2009).

Выявлена низкая эффективность стандартной литолитической терапии урсосаном в 3-ю стадию ЖКБ на фоне описторхоза. Установленные механизмы литогенеза при желчнокаменной болезни на фоне описторхоза и особенности состава макролитов у пациентов с данной нозологией свидетельствуют о необратимости процесса литогенеза в 3-ю стадию заболевания и малой перспективности использования монотерапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты с целью литолиза желчных макролитов у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне описторхоза.

Разработан способ медикаментозной коррекции 2-й стадии желчнокаменной болезни на фоне описторхоза заключающийся в назначении препарата «Урсосан» за 3 недели до дегельминтизации описторхоза в суточной дозе 10 мг/кг веса пациента, проведении дегельминтизации описторхоза препаратом «Празиквантель», назначающемся в течение одних суток из расчета 60 мг/кг веса пациента в три приема во время завтрака, обеда и ужина, и последующем продолжении терапии урсосаном в течение 2-х месяцев в суточной дозе 10 мг/кг (Патент на изобретение №2362564).

Выявлена высокая эффективность, разработанного способа медикаментозной коррекции 2-й стадии желчнокаменной болезни при описторхозе, составляющая 72,3%.

Разработан способ вторичной профилактики желчнокаменной болезни при поздних осложнениях описторхоза, сопровождающихся выраженными клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями холестаза, заключающийся в назначении урсосана пациентам с внепеченочным холестазом, характеризующимся превышением прямого билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови более 33 мкмоль/л и 160 U/l соответственно в течение 2 месяцев, в суточной дозе 10 мг/кг веса после оперативной коррекции нарушения проходимости желчных путей.

Разработанные подходы к ведению желчнокаменной болезни на фоне описторхоза позволяют улучшить качество обследования и лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне описторхоза за счет критериального дифференцированного подхода к тактике обследования и лечения пациентов с данным заболеванием.


Внедрение результатов исследований

Разработанный и научно обоснованный способ медикаментозной коррекции 2-й стадии холецистолитиаза при описторхозе внедрен в практическую деятельность Клинико-диагностической поликлиники и Окружного центра хирургии печени и поджелудочной железы на базе Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска.

Практические рекомендации по обследованию и лечению холецистолитиаза у пациентов с хроническим описторхозом, изданные издательским центром Бюджетного учреждения высшего профессионального образования ХМАО-Югра «Ханты-Мансийский государственный медицинский институт» в 2008 году, используются в учебном процессе на факультете последипломного образования, кафедрах факультетской и госпитальной терапии института.


Апробация работы

Основные положения работы доложены на Международных научных конференциях в городе Сургуте (2004), Ханты-Мансийске (2005), Клязьме (2006), на Международном симпозиуме в Сургуте (2006), 3-м Национальном конгрессе терапевтов в Москве (2008), отражены в 21-й публикации, 3-х монографиях, 1-м пособии для врачей.


Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, 9 выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 275 страницах. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 51 диаграммой, 7 схемами и 2 рисунками. Указатель литературы содержит 352 наименования работ, в том числе 192 отечественных и 160 зарубежных авторов.


Основные положения, выносимые на защиту

1. Холецистолитиаз на фоне описторхоза – это особый вариант ЖКБ, который отличается высокой распространенностью в Западно-Сибирском регионе, наличием выраженных клинических симптомов (а не латентным течением) уже в начальных стадиях заболевания, из которых наиболее значимыми является билиарная дисфункция (боли билиарного типа и билиарная диспепсия) и желудочная диспепсия, явления внутрипротокового билиарного холестаза и хронического воспаления в желчных протоках.

2. Состав желчи при ЖКБ на фоне описторхоза отличается от обычных форм холецистолитиаза без описторхоза преобладанием нарушений показателей пигментного и белкового обмена: превышением непрямого билирубина, общего белка, альбуминов и глобулинов при сопоставлении со здоровыми людьми и пациентами с ЖКБ без описторхоза.

3. Ключевыми патогенетическими механизмами камнеобразования при желчнокаменной болезни на фоне описторхоза является активация холестеринового и пигментного литогенеза, деконьюгация прямого билирубина в желчи.

4. Комбинированное лечение холецистолитиаза на фоне описторхоза празиквантелем и урсосаном достоверно эффективнее, чем монотерапия каждым из этих препаратов. При поздних осложнениях описторхоза, сопровождающихся выраженным нарушением проходимости желчных протоков, назначение урсосана позволяет увеличить эффективность устранения ключевого побочного механизма литогенеза – холестаза, предотвращая формирование и прогрессирование ЖКБ.


Материалы и методы

Для решения поставленных задач и изучения общих закономерностей, особенностей развития и течения ЖКБ на фоне описторхоза и без такового был предложен дизайн работы (рис. 1-3):

1. Сравнительное изучение клинико-эпидемиологических факторов, обменных процессов, состава желчи у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза и без такового.

2. Изучение динамики клинических синдромов и биохимического состава желчи после различных схем литолитическогой терапии у пациентов с ЖКБ и описторхозом.

3. Изучение клинических проявлений холестаза и биохимического состава крови и желчи у пациентов с поздними осложнениями описторхоза до и после хирургических и медикаментозных методов коррекции обструкции желчевыводящих путей и литогенных свойств желчи.

В ходе проведения первого этапа работы скринировано 1028 пациентов с факторами риска развития ЖКБ и 40 жителей ХМАО-Югры без факторов риска развития ЖКБ, обратившихся на консультативный прием к гастроэнтерологу, в ОКБ города Ханты-Мансийска в 2005-2007 году.

У 369 (35,8%) пациентов выявлены клинико-лабораторные и инструментальные признаки билиарной дисфункции, являющиеся основной причиной обращения на прием; при этом у 89 (8,7%) пациентов диагностированы функциональные нарушения билиарной системы без ЖКБ и описторхоза, а у 280 (27,2%) пациентов выявлены: ЖКБ, описторхоз или их комбинация.

Из 280 пациентов 211 (20,5%) человек соответствовали критериям включения, не имели критерии исключения и дали информированное согласие о включении в группы исследования, 69 пациентов имели критерии исключения (рис. 1).

Из 211 пациентов, прошедших полное обследование в соответствии с критериями включения и исключения было: 99 (46,7%) мужчин и 112 (53,3%) женщин в возрасте – 42,2±11,7 лет. Среди этих пациентов у 72 обследованных людей выявлена ЖКБ и описторхоз; у 53 – ЖКБ без описторхоза; у 14 – описторхоз без ЖКБ, у 53 пациентов диагностированы поздние осложнения описторхоза.

Группу сравнения составили 19 человек, у которых не было выявлено клинических, лабораторных и инструментальных проявлений билиарной дисфункции, а также факторов риска развития ЖКБ.

Первую группу составили 53 человека с ЖКБ без описторхоза. Критерии включения: выявление 2-3 стадии ЖКБ по результатам УЗИ желчного пузыря, отсутствие описторхоза по результатам дуоденального зондирования, копрологического исследования и антител в ходе ИФА, информированное согласие на проведение исследования.

Вторую группу составили 72 человека с ЖКБ и описторхозом. Критерии включения: выявление 2-3 стадии ЖКБ по результатам УЗИ желчного пузыря, наличие описторхоза по результатам дуоденального зондирования и/или копрологического исследования, информированное согласие на проведение исследования.

Третью группу составили 14 человек с описторхозом без ЖКБ. Критерии включения: отсутствие 2-3 стадии ЖКБ по результатам УЗИ желчного пузыря, наличие описторхоза по результатам дуоденального зондирования и/или копрологического исследования, информированное согласие на проведение исследования.

В ходе проведения 1 первого этапа работы проведены исследования в соответствии с критериями, представленными на рисунке 2.

В ходе проведения 2 этапа работы изучена динамика течения ЖКБ под влиянием антигельминтной терапии празиквантелем, урсосаном у пациентов с 2-й и 3-й стадией ЖКБ в сочетании с описторхозом (рис. 3).

В ходе проведения 3 этапа работы проведено исследование биохимического состава крови и литогенных свойств желчи у пациентов с поздними осложнениями описторхоза (4-6 группа), а также анализ эффективности хирургических и медикаментозных методов лечения этих осложнений в соответствии с дизайном работы (рис. 4).

Четвертую группу составили 19 человек с поздними осложнениями описторхоза при проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

Пятую группу составили 24 человек с поздними осложнениями описторхоза после проведения реконструктивных операций на желчевыводящих путях.

Шестую группу составили 10 человек с поздними осложнениями описторхоза после стентирования желчных протоков.

Клинические методы исследования. Анализ жалоб, результатов клинических и биохимических (лабораторных), а также инструментальных методов исследования выполнен в соответствие с индивидуальной картой обследуемого пациента с ЖКБ, разработанной при подготовке к проведению исследования.

Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, желчных протоков выполнено на аппарате Acuson Sequoia 512 (США).

Рисунок 1.




Дизайн исследования.

Рисунок 2.



Критерии, оцениваемые на 1 этапе.


Рисунок 3.


Биохимические критерии, оцениваемые при обследовании на 3 этапе: сыворотки крови, печеночной и пузырной желчи для 2 стадии ЖКБ; сыворотки крови и пузырной желчи для 3 стадии ЖКБ до терапии празиквантелем и/или урсосаном, после терапии празиквантелем и/или урсосаном: через 3 дня, через 2 месяца


Показатели

липидного обмена

Показатели

пигментного обмена

Показатели белкового обмена

Показатели синдрома холестаза

Показатели синдрома цитолиза

- холестерин;

- ХС-ЛПВП;

- ХС-ЛПНП;

- триглицериды;

- фосфолипиды;


билирубин:

- общий;

- непрямой;

- прямой

-общий белок;

-альбумины;

-α2-глобулины;

-β-глобулины;

-γ-глобулины;

-α1-глобулины;

- щелочная

фосфатаза;

- холестерин;

- АлТ;

- АсТ;

- кальций.






Критерии, оцениваемые на 2 этапе.


Рисунок 4.


Биохимические критерии, оцениваемые при исследовании: в сыворотке крови, печеночной желчи

Клинические маркеры холестаза

Биохимические маркеры холестаза

Инструментальные маркеры холестаза

Сроки проведения исследования

- кожный зуд;

- желтуха;

- гипохолия кала;

- билирубин:

а) общий;

б) прямой;

- щелочная

фосфатаза;

- УЗИ и КТ-

критерии:

а) расширение

желчных

протоков;

до операции и

после операции:

- 1 день;

- 2-4 день;

- 5-8 день;

- 9-15 день.






Критерии, оцениваемые на 3 этапе.

Биохимические методы исследования крови и желчи. Определение концентрации холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ХЛ-ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХЛ-ЛПНП), триглицеридов (ТГ), общего билирубина (ОБ) и прямого билирубина (ПБ), общего белка, альбумина, кальция в сыворотке крови и желчи проводилось унифицированным методом «по конечной точке» на автоматическом анализаторе Synсhron CX 5 Delta фирмы Beсkman Coulter. Определение концентрации ФС проводилось унифицированным колориметрическим методом с использованием тест–системы фирмы Chronolab. Концентрация непрямого билирубина (НБ) рассчитывалась математически как разница концентрации ОБ и ПБ в сыворотке крови и желчи. Распределение белковых фракций проводилось методом электрофореза на агарозном геле с использованием элекрофоретической системы Densitometer System Appraise фирмы Beckman Coulter. Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) проводилось модифицированным, оптимизированным методом по рекомендации Международной организации клинической химии (IFCC), без активации пиридоксальфосфатом, на автоматическом анализаторе Synchron CX 5 Delta фирмы Beckman Coulter. Определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) проводилось оптимизированным кинетическим методом с использованием 2-амино-2-метил-1-пропанолового буфера на автоматическом анализаторе Synchron CX 5 Delta фирмы Beckman Coulter.

Хроматографические методы исследования. Хромато–масс–спектрометрические исследования растворов камней проводили на хроматографе Agilent 6850 с масс–селективным детектором 5972N в режиме электронной ионизации (70 эВ). Анализ проводили на кварцевой капиллярной колонке НР–5MS, длиной 25м, внутренним диаметром 0,25мм, с толщиной пленки неподвижной фазы 25 мкм (каталожной номер 19091S–433E).

Методы статистической обработки материала. Числовые данные, полученные в процессе исследования подвержены статистической обработке с помощью программ: «Microsoft Excel», «SPSS, версия 7.5.2.» и Stat-Soft.

Достоверность отличий количественных показателей в исследуемых группах определяли непараметрическими методами с помощью тестов Mann-Whitney U test и Wilcoxon matched pairs test с расчетом уровня статистической значимости отличий в сравниваемых группах – р.

Для определения достоверности отличий качественных показателей в исследуемых группах использовали критерий согласия Пирсона - χ2 (В.А.Медик, Б.Б.Фишман, 2000).

Проведён корреляционный анализ полученных данных с расчетом r – коэффициента в исследуемых группах при уровне статистической значимости отличий в сравниваемых группах – p<0,05.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconОсобенности лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста на фоне хронического описторхоза
Работа выполнена на кафедре военно-морской и госпитальной хирургии вмедА им. С. М. Кирова
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconЗакономерности его развития
«Антропогенный морфогенез в бассейне среднего течения р. Белой (северо-западный Кавказ)»
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconКлинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях.
Работа выполнена в гоу впо «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconКлинические особенности, диагностика и оценка эффективности лечения Воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Д 208. 008. 03 при гоу впо «Волгоградский гму росздрава» (400066, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1)
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconЛитература 98 Раздел I общие закономерности психического дизонтогенеза глава I клинические закономерности дизонтогенеза § Понятие дизонтогении в 1927 г Швальбе (цит по Г. К. Ушакову, 1973) впервые употребил термин «дизонтогения»
Показана роль различных факторов в возникновении асинхроний развития и патопсихологических новообразований. Автором представлена...
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconПрограмма включает дополнительную часть к основной, разработанную с учетом области научных исследований аспирантов и соискателей
Общие закономерности развития, функционирования и совершенствования системы физической культуры
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconМуниципальное учреждение
Родины. Элективные курсы по историческому краеведению позволяют определить место родного города в государственной структуре страны,...
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconЗакономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства...
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconСогласно паспорту специальности 08. 00. 01 программа кандидатского экзамена состоит из четырех обязательных разделов: общей экономической теории политическая
Структура и закономерности развития экономических отношений. Производительные силы: структура, закономерности и формы развития. Мотивация...
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза iconИммунометаболические особенности коморбидного течения хронического холецистита и метаболического синдрома
Рбидного течения метаболического синдрома и хронического холецистита является повышение активности системного воспаления, что отражается...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница