Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v)




Скачать 18,63 Kb.
НазваниеПрогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v)
страница1/3
Дата04.02.2016
Размер18,63 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3


На правах рукописи


Лукьянов Сергей Анатольевич


ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

ПРИ ГРИППЕ ТИПА A(H1N1v)


14.01.04 – внутренние болезни


Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Чита-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.


Научный руководитель:

Горбунов Владимир доктор медицинских наук, профессор,

Владимирович ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России,

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних

болезней

Официальные оппоненты:

Серебрякова Ольга Владимировна

доктор медицинских наук,




ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующая курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии


Захарова Наталья Игоревна

кандидат медицинских наук,




ГУЗ «Городская поликлиника №7», зам. главного врача по лечебной работе




Ведущая организация: ФГБУ Российской Академии Медицинских Наук "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" Сибирского Отделения РАМН, г. Благовещенск.


Защита состоится « _» ______________ 2012 года в ______часов на заседании диссертационного совета Д.208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а).


Автореферат разослан «____» _________________2012 г.


Учёный секретарь

диссертационного совета

Д 208. 118. 01

д.м.н., профессор И.Н. Гаймоленко

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время инфекционные заболевания являются причиной 22% смертей по всему миру, причем одним из важнейших инфекционных патогенов являются вирусы гриппа. Наибольшие изменения за последние годы отмечены в геноме вируса гриппа типа А/H1N1, что подтверждено результатами молекулярно-генетических исследований. Наличие мутаций вируса гриппа А/H1N1 значительно повышает его патогенные свойства и делают мутантный штамм более агрессивным по сравнению с сезонным, что проявляется развитием тяжелых форм инфекции и увеличением числа летальных исходов. В 2009-2010 гг. пандемия высокопатогенного гриппа A(H1N1v) явилась причиной инфицирования миллионов людей по всему миру, только в лабораторно подтвержденных случаях отмечено более 18 000 летальных исходов, однако, большинство заболевших имели относительно нетяжелое течение заболевания. Главной причиной тяжелого течения высокопатогенного гриппа и наступления летальных исходов является развитие пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (Авдеев С.Н.. и др., 2010; Киселев О.И. и др., 2009; Онищенко Г.Г. и др., 2010; Рекалова Е.Н., 2010; Чучалин А.Г. и др.,2010; Chowell G. et al.,2009; Fraser C. et al., 2009).

В постпандемический период предметом интенсивного изучения явились механизмы поражения легких при гриппе A(H1N1v), причины развития пневмонии и ОРДС, дифференциальная диагностика и лечение высокопатогенного гриппа (Авдеев С.Н.. и др., 2010; Гринштейн Ю.И., 2011; Рекалова Е.Н., 2010; Синопальников А.И., 2009; Чучалин А.Г. и др., 2010; Domi­nguez-Cherit G. et al., 2009; Kumar A. et al., 2009). Врачи всего мира, в период пандемии, столкнувшись с частыми случаями тяжелого течения гриппа, отмечали особые факторы риска развития пневмонии и ОРДС, не характерные для «обычной» бактериальной пневмонии. Многие больные тяжелыми формами инфекции находились в возрасте до 40 лет, не имели тяжелой соматической патологии или же были практически здоровыми. Сложилась драматическая ситуация, когда большому контингенту больных молодого возраста, прежде здоровым, потребовалось проведение респираторной поддержки в виде НиВЛ и ИВЛ в связи с острой дыхательной недостаточностью (Авдеев С.Н. и др., 2010; Полушин Ю.С. и др., 2009; Чучалин А.Г. и др., 2010; Dabanch J. et al., 2009; Gilca R., 2009; Morgan O.W. et al., 2010; Nguyen.V.T. et al., 2010). Обращала на себя внимание высокая летальность больных в ОРиТ, несмотря на проведение интенсивной терапии. Кроме того, прогностические шкалы, традиционно применяемые у больных пневмонией, продемонстрировали низкую ценность у больных пневмонией при гриппе A(H1N1v) (Грицан А.И.., 2010; Евдокимов А.А. и др., 2009; Kumar A. et al., 2009; Rello J. et al., 2009). Имеются данные, что необычные свойства вируса пандемического гриппа объясняются его повышенной тропностью к эпителиальным клеткам дыхательных путей, а также к эндотелию (Азаренок А.А. и др., 2010; Liu Y. et al., 2010; Shieh W.J. et al., 2010). В литературе имеются единичные сообщения о повышении уровня креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы в крови у больных пневмонией при гриппе A(H1N1v) (Carrillo-Esper R., 2009; Parikh M. et al., 2010; Fearnley R. et al., 2011), но исследований о связи указанных изменений с дисфункцией дыхательной мускулатуры и степенью дыхательной недостаточности не проводилось.

В Российской Федерации одним из первых регионов, в котором были зарегистрированы тяжелые случаи течения гриппа A(H1N1v) и летальные исходы, стал Забайкальский край (Родина Н.Н., 2010). За время пандемии гриппа A(H1N1v) в Забайкальском крае был накоплен значительный опыт ведения больных высокопатогенным гриппом и пневмонией, многие из которых находились в ОРиТ (Говорин А.В. и др., 2010; Белокриницкая Т.Е. и др., 2009; Ларёва Н.В. и др., 2011; Шаповалов К.Г. и др., 2010). Несмотря на большое количество публикаций по проблеме высокопатогенного гриппа в последние годы, патогенетические механизмы развития описанной тяжелой инфекции остаются не до конца изученными. Кроме того, перспективным является изучение маркеров тяжелого течения и летальных исходов пневмонии при гриппе, что позволит выявлять подобные тяжелые формы инфекции в будущем, а также осуществлять стратификацию больных в условиях массового поступления. Таким образом, становится актуальным проведение комплексного исследования клинических и лабораторных маркеров, а также проводимой терапии при пневмонии, ассоциированной с гриппом A(H1N1v).

Цель исследования – на основании анализа клинико-лабораторных показателей выявить прогностические маркеры течения пневмонии при гриппе A(H1N1v).

Для достижения цели решались следующие задачи:

  1. Изучить комплекс основных клинических и параклинических показателей у больных пневмониями, госпитализированных в период эпидемии гриппа типа А(H1N1v).

  2. Оценить частоту и характер развития острой дыхательной недостаточности у больных пневмониями при гриппе А(H1N1v) с учетом содержания мышечно-специфических ферментов креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы крови.

  3. Исследовать уровень маркеров повреждения эндотелия (десквамированных эндотелиоцитов, молекулы межклеточной адгезии sICAM-1), возможность коррекции выявленных нарушений эндотелиопротективным препаратом (изокверцетил+кверцетил-глюкуронид); а также установить особенности развития синдрома системной воспалительной реакции (общеклинические маркеры и уровень содержания α-дефензинов) у больных пневмониями в период эпидемии гриппа типа А (H1N1v).

  4. На основании анализа характера регрессионных связей между общеклиническими показателями, маркерами повреждения эндотелия, активации нейтрофилов, содержанием мышечно-специфических ферментов в крови разработать систему прогнозирования течения и исходов пневмонии при гриппе А(H1N1v).

Научная новизна. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев тяжесть течения пневмонии при гриппе А(H1N1v) обусловлена развитием ОДН, сопровождавшейся симптомом «усталости дыхательных мышц», а также кратным повышением уровня мышечно-специфических ферментов (КФК и ЛДГ) в крови. У больных пневмонией при гриппе А(H1N1v) выявлено повреждение эндотелия, проявлявшееся повышением содержания ДЭК и выраженным повышением или снижением концентрации молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в крови. Установлено, что как при тяжелом, так и при нетяжелом течении пневмонии, ассоциированной с гриппом А(H1N1v), развивался ССВР. Данный синдром характеризовался повышенным уровнем α-дефензинов при нетяжелой пневмонии, а при тяжелой пневмонии выявлялся как высокий, так и очень низкий уровень α-дефензинов крови. Установлено, что по данным многофакторной регрессионной модели, независимыми маркерами высокого риска летального исхода пневмонии при гриппе A(H1N1v) являются наличие ОРДС, лейкоцитоза периферической крови, высокого уровня КФК и ЛДГ крови.

Теоретическая и практическая значимость работы. В ходе проведенного исследования установлено, что грипп типа A(H1N1v) часто протекает с развитием пневмонии, причем в большинстве случаев – это вторичная вирусно-бактериальная пневмония (75,5%). Продемонстрировано, что снижение уровня сатурации артериальной крови менее 90%, индекс массы тела более 30 кг/м2 являются маркерами высокого риска тяжелого течения пневмонии при гриппе и развития ОРДС.

Показано, что определение в крови уровней КФК и ЛДГ позволяет выявлять пациентов высокого риска, которым требуется РП, в т.ч. ИВЛ. Кроме того, у больных с высоким уровнем в крови указанных ферментов достоверно выше риск наступления летального исхода при пневмонии на фоне гриппа А(H1N1v).

Предложено добавление в комплексную терапию больных с пневмонией, ассоциированной с гриппом, эндотелиопротективного препарата изокверцетин + кверцетин-глюкуронид в дозировке 360-720 мг длительностью до 7-10 суток, что снижает концентрацию десквамированных эндотелиоцитов крови, улучшает клиническое течение и прогноз заболевания. Показана необходимость проведения комплексного обследования всех больных с пневмонией при гриппе, включающего определение уровня сатурации крови, КФК и ЛДГ крови, десквамированных эндотелиоцитов крови, молекулы межклеточной адгезии, α-дефензинов. При пневмонии, ассоциированной с гриппом, обосновано раннее назначение противовирусных препаратов озельтамивира и занамивира, что значимо уменьшает сроки лечения и снижает летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу пульмонологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Чита-II ОАО «РЖД». Материалы исследований используются в учебном процессе на 3, 5, 6 курсах ЧГМА на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, а также при обучении врачей на кафедре поликлинической терапии и медицинской реабилитации и на кафедре терапии ФПК и ППС. Получен патент РФ на изобретение №2440577 от 20.01.2012 «Способ ранней диагностики вирусной пневмонии».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на IV Международной научной конференции молодых ученых – медиков в КГМУ (Курск, 25-26.02.2010), II международной научно-практической конференции «Экология. Здоровье. Спорт» (Чита, сентябрь 2010 года), Всероссийской научно-практическая конференция «Итоги эпидемии гриппа A\H1N1» (Чита, 26-27.10.2010), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15.04.2011), IV конгрессе пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 29-30.06.2011), Всероссийской конференции «Итоги эпидемии гриппа A\H1N1» (Челябинск, 28.10.2011), XXI Национальном Конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Уфа, октябрь 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 33 работы отечественных авторов и 127 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Пневмонии в период эпидемии гриппа типа А(H1N1v) чаще имели вирусно-бактериальный характер (75,5%), развивались преимущественно у лиц молодого возраста (20-45 лет), характеризовались тяжёлым течением (43%) и высоким риском развития острого респираторного дистресс-синдрома.

  2. Острая дыхательная недостаточность во многом определяет тяжесть течения пневмонии, ассоциированной с гриппом типа А(H1N1v), клинически проявляется симптомом «усталости дыхательных мышц», параклинически - выраженным снижением сатурации артериальной крови кислородом, повышением мышечно-специфических ферментов (креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы) крови.

  3. При гриппозной пневмонии развивается тяжёлый эндотелиоз. Добавление эндотелиопротективного препарата (изокверцетин+кверцитин-глюкоронид) в комплексную терапию этих больных позволяет уменьшить степень повреждения эндотелия и положительно влияет на течение заболевания. Синдром системной воспалительной реакции у представленной категории пациентов характеризовался разнонаправленными изменениями уровней α-дефензинов крови.

  4. Независимыми факторами риска летального исхода у пациентов с пневмонией при гриппе типа А(H1N1v) являются наличие острого респираторного дистресс-синдрома, лейкоцитоза периферической крови, высокого уровня креатинфосфокиназы и десквамированных эндотелиоцитов крови. Своевременно назначенные занамивир и озельтамивир значимо уменьшают сроки лечения и улучшают прогноз у данной категории больных.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках нашего исследования было проведено обследование 135 пациентов с пневмонией, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения города Читы (Дорожная клиническая больница ст. Чита-II, Городская клиническая больница №1, Краевая клиническая больница) во время эпидемии гриппа A(H1N1v) (октябрь-декабрь 2009 года).

Критерии включения в исследование:

Типичные клинические проявления гриппа в начале заболевания (при поступлении или анамнестически), физикальные признаки инфильтрации легочной ткани и её рентгенологическое подтверждение (критерии пневмонии по рекомендациям Российского Респираторного Общества). У подавляющего большинства пациентов (70,37%) возбудитель – вирус гриппа A(H1N1v) был верифицирован методом ПЦР – выявлением возбудителя в назофарингеальных мазках или РТГА с нарастанием титра антител в парных сыворотках. Все клинико-инструментальные обследования проводились на первые-вторые сутки госпитализации, а также при возможности на 6-7-е сутки в динамике.

Критерии исключения из исследования: возраст моложе 15 и старше 75 лет; злокачественные новообразования, болезни крови, тяжелая анемия; хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA; хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность; ВИЧ-инфекция.

Всем пациентам проводились общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, посев мокроты. Пациентам с пневмонией тяжелой степени, находившимся в отделениях интенсивной терапии, проводилось исследование газового состава крови, коагулограмма. Всем вошедшим в исследование больным проведена рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография, исследована сатурация капиллярной крови кислородом. Все пациенты получали противовирусную терапию озельтамивиром/занамивиром в рекомендуемых ВОЗ дозировках, при тяжелой пневмонии – двухкомпонентную противовирусную терапию (озельтамивир/занамивир + ингавирин/интерферон-α-2b); двухкомпонентную антибактериальную терапию (преимущественно, защищенный пенициллин + макролид/респираторный фторхинолон). Больным тяжелыми пневмониями с гипоксемией проводилась инсуффляция увлажненного кислорода, преимущественно через лицевую маску или маску высокого потока (с коррекцией FiO2); респираторная поддержка: неинвазивная вентиляция легких в режимах BiPAP (вентиляция двухуровневым положительным давлением) и CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях); при необходимости - интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких, во всех случаях с высоким уровнем PEEP (положительное давление в конце выдоха). Проводилась терапия антикоагулянтами по показаниям, противошоковая, дезинтоксикационная терапия. Все умершие больные направлялись на патологоанатомическое исследование.

В настоящем исследовании критериям ОПЛ/ОРДС соответствовали 32 больных, все они находились на лечении в ОРиТ, всем проводилась РП в различных вариантах. Диагноз синдрома ОПЛ/ОРДС выставлялся в соответствии с критериями Американо-Европейской Согласительной Конференции (1992 г.).

Кроме того, были организованы 2 контрольные группы. В первую контрольную группу (группа III) вошли 38 пациентов с пневмонией бактериальной этиологии, госпитализированные в стационары города Читы после окончания эпидемии (март-июнь 2010 года). Во вторую контрольную группу (группа IV), созданную для контроля лабораторных показателей, вошли 25 молодых здоровых добровольцев. У всех больных, а также здоровых доноров получено информированное согласие, также принято положительное решение локального этического комитета.

Для разносторонней оценки течения пневмонии при гриппе A (H1N1v) в настоящем исследовании мы использовали шкалу, разработанную сотрудниками ГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии» и Белорусского государственного медицинского университета - ОТСП-2. Данная методика позволяет оценить тяжесть состояния больных на госпитальном этапе по 30 критериям, отражающим различные клинические, лабораторные и инструментальные аспекты пневмонии. При значении коэффициента (количество баллов/количество критериев) ≤1,7 пневмония считается тяжелой.

Помимо общеклинического обследования, всем больным проводились специальные исследования.
  1   2   3

Похожие:

Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) iconРабочая программа дисциплины Социальное проектирование и прогнозирование
Целями освоения дисциплины «Социальное проектирование и прогнозирование» являются
Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) icon1. Нозокомиальные госпитальные пневмонии чаще вызываются: а пневмококком; б стафилококком; в легионеллой; г микоплазмой; д грамотрицательной флорой
Нозокомиальные госпитальные пневмонии чаще вызываются: а пневмококком; б стафилококком; в легионеллой; г микоплазмой; д грамотрицательной...
Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) iconПрезентация проекта: «Безаэродромные, высокоэкономичные летательные аппараты нового типа – стратегический приоритет России»
В комиссии при Президенте Российской Федерации по модернизации и технологическому развитию экономики России находится на рассмотрении...
Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) iconАннотации, ключевые слова, литература сведения об
Разработан метод численного решения системы четырех дифференциальных уравнений характеристики, описывающих неустановившиеся течения...
Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) iconАнализ течения и исходов туберкулеза и беременности при их сочетании у пациенток репродуктивного возраста
А. А. Яковлева, А. В. Мордык, Н. В. Жукова, В. В. Антропова, В. В. Леонтьев, И. И. Николаева
Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) iconЗакономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства...
Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) iconИммунометаболические особенности коморбидного течения хронического холецистита и метаболического синдрома
Рбидного течения метаболического синдрома и хронического холецистита является повышение активности системного воспаления, что отражается...
Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) iconРазвитие исследовательского типа мышления при обучении химии путем создания благоприятной образовательной среды

Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) iconПлан мероприятий по улучшению состояния здоровья воспитанников мадоу д/с №1 на 2013 год
Профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на профилактику орви, гриппа, внебольничной пневмонии
Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(H1N1v) iconКлинические особенности, диагностика и оценка эффективности лечения Воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Д 208. 008. 03 при гоу впо «Волгоградский гму росздрава» (400066, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1)
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница