Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием




НазваниеХирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием
страница14/16
Дата30.05.2013
Размер1.94 Mb.
ТипДокументы
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16

Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Мешков С.В., Соколов А.Б.

Опыт бандажирования желудка при лечении морбидного ожирения

Областная клиническая больница, г. Самара


Впервые операция бандажирования желудка выполнена в Самарской областной больнице в 1998 году. В настоящее время мы располагаем опытом 39 подобных операций. Такое небольшое количество наблюдений связано со строгим отбором больных на данный вид операций. Кандидатами на бандажирование желудка мы считаем пациентов с индексом массы тела (ИМТ) до 40 кг/м². При более высоком ИМТ мы предпочитаем выполнять шунтирующие операции. Допускаем выполнение бандажирования желудка у лиц с суперожирением при отказе от других типов операции.

Из 39 пациентов было 12 мужчин и 27 женщин в возрасте от 20 до 62 лет с МТ от 93 до 138 кг (в среднем 109,6), ИМТ от 33,1 до 50,7 (в среднем 38,3) кг/м². Все операции были выполнены лапароскопически. Среднее время операции составило 70 минут. Средний койко-день – 3,2. Мы использовали только регулируемые бандажи различных производителей.

Операции выполнялись 4-х троакарным доступом с использованием одного 10 мм троакара, двух 5 мм троакаров и одного 18 мм троакара для введения бандажа в брюшную полость и фиксации порта. При первых операциях бандаж проводили перегастрально, в настоящее время используем методику pars flaccida, что позволило упростить создание позади желудочного канала и значительно сократить время операции. Считаем необходимым для минимизации синдрома соскальзывания фиксировать дно желудка серо-серозными швами над бандажом. Первую регулировку бандажа проводим через 1 месяц.

Интра - и ближайших послеоперационных осложнений не было. В отдаленные сроки от 3-х месяцев до 2-х лет мы имели ряд осложнений, наиболее частым из которых был синдром соскальзывания – 6 наблюдений (16,3%). В 4 случаях бандаж был переустановлен, у 1 пациента бандаж был удален и у 1 – выполнено снятие бандажа, с одновременным гастрошунтированием. Все операции выполнены лапароскопически, осложнений не было. У 2 (5,4%) пациентов наблюдалась миграция бандажа в просвет желудка, что потребовало снятия бандажа с одновременным выполнением желудочного шунтирования. Операции также были выполнены лапароскопически, без осложнений. У 2 (5,4%) пациентов в сроках от 1 до 2-х месяцев мы наблюдали нагноение подкожной клетчатки в области стояния порта. Попытки изменения места фиксации порта в другие области не дало эффекта. В обоих случаях порт был удален с переводом в нерегулируемый бандаж. У 1 (2,7%) пациентки через 1 год после операции бандаж был удален в связи с индивидуальной непереносимостью, что проявилось развитием кардиалгии сразу после операции. Больная находилась под наблюдением кардиолога. Попытки заполнения бандажа приводили к нарастанию симптомов, которые исчезли после снятия бандажа. Таким образом, частота осложнений составила 29,8%. Стремясь уменьшить количество осложнений, мы использовали желудочные бандажи различных производителей. В настоящее время отдаем предпочтение SAGB Velocity Ethicon. С применением этих бандажей выполнено 12 операций; в сроки наблюдения до 1 года осложнений не отмечено.

Выводы: операция бандажирования желудка показана пациентам с умеренно выраженным ожирением, женщинам детородного возраста, планирующим беременность. В случаях осложнений проблема может быть решена лапароскопически. При необходимости изменения вида операции отдаем предпочтение желудочному шунтированию.


Шейранов С.Ф., Глебов Е.В.

Организационные проблемы хирургического лечения

больных с ожирением

г. Ессентуки


«Наступление ожирения на человечество» в последние годы характеризуется стремительным ростом числа людей, страдающих этим заболеванием. В США избыточная масса тела отмечается у 60%, а ожирение - у 27% населения, в странах Западной Европы 25% женщин и 20% мужчин страдают ожирением. В России 40% имеют избыточную массу тела, а 6% из них страдают морбидным ожирением. Это делает проблему поистине национальной, а спрос на данный вид медицинской помощи очень высоким.

Консервативное лечение крайних степеней ожирения - чрезвычайно трудная, а для 90% больных – невыполнимая задача. Вместе с тем, опасность сопутствующих ожирению заболеваний и целый ряд других состояний, в итоге приводящих к инвалидности и преждевременной смерти, диктует необходимость эффективного и устойчивого снижения массы тела.

Несмотря на большое разнообразие предлагаемых средств для снижения массы тела при ожирении, на сегодняшний день наиболее эффективными и надежными методами располагает лишь хирургия.

Ученые из нескольких медицинских центров США провели обзор 225 исследований, посвященных применению диеты, лекарств и хирургических операций для похудения (операций гастрошунтирования и наложение регулируемого желудочного бандажа). При этом выявлено:

1. После рестриктивных операций пациенты, страдающие ожирением, за 10 лет теряли от 20 до 30 кг и поддерживали МТ на достигнутом уровне. Частота смертельных исходов при проведении операций не превышала одного процента, причем четко прослеживалась связь между квалификацией хирургов и частотой осложнений и смертей. Последние чаще встречались у хирургов, сделавший менее 50 подобного рода операций.

2. При приеме лекарств выявлены определенные неблагоприятные эффекты. Так, применение сибутрамина, воздействующего на структуры мозга, что приводит к ощущению сытости, нередко сопровождалось повышением частоты сердечных сокращений и артериального давления. Еще один препарат, орлистат (ксеникал), блокирующий всасывание в пищеварительном тракте поступающего с пищей жира, вызывал различные гастроэнтерологические проблемы.

3. Наряду со снижением массы тела оперативное лечение у большинства пациентов способствовало более благоприятному течению, а иногда и исчезновению сахарного диабета, артериальной гипертонии, эпизодов ночной остановки дыхания, нарушений обмена холестерина. Средняя стоимость такой операции в США составляет 26 тысяч долларов.

Результаты этого исследования могут повлиять на политику страховых компаний, оплачивающих лечение пациентов в США. В настоящее время, оперативное лечение по снижению веса оплачивается только тем пациентам, которые наряду с ожирением страдают сахарным диабетом и/или сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Решение проблемы ожирения - это улучшение качества и увеличение продолжительности жизни, снижение заболеваемости и смертности, экономия огромных средств, которые сейчас тратит общество в связи с ожирением и его осложнениями.

В наши дни проблема избыточной массы тела стоит как никогда остро. Западные страны уже давно бьют тревогу по поводу того, что количество полных людей превысило всякие разумные нормы. У многих людей ожирение доходит до такого предела, что им становится сложно передвигаться.

Лечение ожирения находится в основном в компетенции эндокринологической службы, для чего выделяются специализированные кабинеты в поликлиниках, диспансерах, коечный фонд в эндокринологических отделениях.

Бесспорно, положительной тенденцией является то, что уже созданы и продолжают организовываться центры по лечению ожирения как государственного подчинения, так и коммерческие.

Однако, помимо консервативного лечения ожирения, допустимые возможности которого весьма ограничены, в развитых странах мира регламентированы и широко применяются хирургические методы лечения этого заболевания, о которых мало известно широкому кругу российских медиков. В настоящее время структура бариатрической хирургии в России не определена и не регламентирована нормативными документами Минздравсоцразвития РФ. Несмотря на доказанную высокую эффективность бариатрических операций, этот вид медицинской помощи в России не заявлен на лицензирование как отдельный вид медицинской деятельности и не признается российскими страховыми компаниями как страховой случай.

В связи с этим больные, страдающие тяжелыми формами ожирения, многие из которых нуждаются в операции фактически по жизненным показаниям, остаются один на один со своим заболеванием и могут рассчитывать только на свои финансовые возможности.

С другой стороны, администрация лечебных учреждений вправе отказывать хирургам, имеющим достаточную подготовку в области бариатрической хирургии в проведении операций, ссылаясь на отсутствие лицензирования данного вида деятельности.

Создание на I Российском симпозиуме по хирургии ожирения Общества бариатрических хирургов России (Москва, 1999 г.) дало мощный импульс развития бариатрической хирургии в России не только в профессиональном, но и в организационном плане. Будучи общественной организацией, общество не имеет возможности издавать документы, регламентирующие бариатрическую хирургию как вид медицинской деятельности. Вместе с тем, учитывая острую и постоянно увеличивающуюся потребность населения в данном виде медицинской помощи, мы считаем необходимым обозначить следующие организационные вопросы:

  1. Регламентировать Министерством Здравоохранения вид медицинской деятельности «бариатрическая хирургия» для лицензирования.

  2. Признать Фондом ОМС страховой случай больных ожирением, которым показано хирургическое лечение.

  3. Создать в каждом федеральном округе Российской Федерации методические центры по подготовке специалистов по хирургии ожирения, которые отвечали бы с одной стороны требованиям российского законодательства, а с другой – требованиям Международной Федерацией хирургии ожирения к аккредитации подобных центров.

  4. Создать в каждом федеральном округе Российской Федерации бариатрические центры с соответствующим финансированием на уровне федеральных программ, включающих как специалистов нейрохирургического профиля, так и бариатрических хирургов.

Организация структуры хирургической помощи больным с морбидным ожирением в России находится на этапе становления. Потребностям населения в лечении ожирения не соответствуют возможности узкого круга бариатрических хирургов, практикующих в Российской федерации. Решение этой задачи возможно лишь совместными усилиями клиницистов с организаторами здравоохранения.


Эленшлегер В.А., Вильгельм Н.П., Андрусов А.А., Пантюшин А.А., Котляр Е.В., Варварин М.В., Эленшлегер Д.В.

Первый опыт билиопанкреатического шунтирования в хирургическом лечении морбидного ожирения.

НУЗ ОКБ ст. Барнаул. Городской центр эндокринной хирургии, г. Барнаул


Актуальность. Необходимость хирургического лечения морбидного ожирения (МО) диктуется неэффективностью консервативных методов. Основной целью любой бариатрической операции при МО является достижение умеренного, но клинически значимого снижения массы тела (МТ) и долгосрочная ее стабилизация. Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ, biliopancreatic bypass) относится к сложным, но эффективным комбинированным операциям в лечении МО, сочетающим гастроограничительный компонент и выключение части тонкой кишки из пищеварения для создания селективной мальабсорбции белков и жиров. Вместе с тем, результаты даже одной и той же операции могут различаться в зависимости от технических особенностей ее выполнения.

Цель исследования: Оценить результаты БПШ в хирургическом лечении больных, страдающих МО.

Материал и методы: Представлены результаты 11 операций БПШ по методике N. Scopinaro (1976г), выполненных с 2005 года. Максимальные сроки наблюдения - до 3-х лет. Среди оперированных больных было 6 мужчин и 5 женщин в возрасте 39,1 + 10, (от 24 до 57) лет. Исходная МТ составила 143,3 + 22,4, (от 138 до 185) кг, индекс МТ – 48,3 + 5,7 (41 до 55) кг/м2 , избыточная МТ – 74 + 16,1 (от 45 до 111) кг. Прооперированы 6 (66%) пациентов со сверхожирением (индекс МТ более 50 кг/м2).

Оперированные пациенты имели сопутствующие заболевания: артериальную гипертензию – 8 человек, сахарный диабет 2-го типа -3, нарушение толерантности к глюкозе – 2, синдром апноэ во сне – 2, ЖКБ – 4, язвенная болезнь ДПК – 2, остеохондроз и артралгии – 5, хронический вирусный гепатит «С» – 1, послеоперационная вентральная грыжа – 1, дисменорея – 2 пациентки.

Всем больным проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений. Применялась комбинированная анестезия (эпидуральная блокада с ингаляцией севофлюрана).

БПШ выполнялось из срединного доступа с использованием хирургических линейных сшивающих аппаратов. Операция включала резекцию 2/3 желудка, тонкая кишка пересекалась на середине ее длины (half - half). Формировался позадиободочный гастроэнтероанастомоз с проксимальным концом алиментарной петли, а дистальный конец билиопанкреатической петли анастомозировался с дистальным отрезком подвздошной кишки на расстоянии 65 -75 см от слепой кишки (общая петля).

Дополнительно удаляли желчный пузырь и червеобразный отросток. У одной пациентки удален выявленный дивертикул подвздошной кишки, у второй - дополнительно устранена вентральная грыжа.

Результаты: После операции больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. Через двое суток начинали энтеральное питание. В раннем послеоперационном периоде у одного больного возникла эвентрация, что потребовало наложения дополнительных швов, и еще у одной больной – серома послеоперационного шва.

Все оперированные больные находятся на диспансерном наблюдении с контрольным обследованием в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода. В течение первого года наблюдения потеря МТ была значительной (от 32 до 51кг), через два года - от 4 до 8кг и в дальнейшем существенно не изменялась. Потеря избыточной МТ составила от 51 до 80%. При отсутствии каких-либо диетических ограничений, оперированные пациенты отмечали быстрое чувство насыщения во время еды. Стул у всех больных характеризовался как мягкий 2 - 4 раза за сутки, не приносящий каких-либо неудобств, диареи не выявлено ни у одного.

У двух молодых пациентов с исходно одинаковой МТ, длиной тонкой кишки и одинаково оставленной длиной общей петли – 65см было выявлено различное снижение избыточной МТ. Потеря избыточной МТ спустя 18 месяцев у одного пациента составила 52%, у второго – 80%.

У 5 больных, страдающих артериальной гипертензией, снизились показатели систолического АД на 20 - 25 и диастолического - на 10 -15 мм. рт. ст.

У 2 больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, была ликвидирована исходная гипергликемия без дополнительного приема сахароснижающих препаратов. Выявлено снижение общего холестерина и триглицеридов от 45 до 50%, как у пациентов с гиперхолестеринемией и триглицеридемией, так и у пациентов с исходно нормальным уровнем этих показателей. У 2-х больных через три года отмечено снижение гемоглобина до нижних границ нормы. Не выявлено случаев снижения кальция плазмы крови или выраженной белковой недостаточности.

Двум пациентам через 26 месяцев после операции выполнены дерматолипэктомии (ДЛЭ) в виде абдоминальной пластики и пластики контуров бедер с использованием липосакции.

Заключение: БПШ является эффективным методом хирургического лечения МО, обеспечивающим значительную потерю избыточной МТ, что оказывает положительный эффект на течение сопутствующих заболеваний. Результаты БПШ зависят не только от технического выполнения операции (объема резекции желудка, длины алиментарной, панкреатической и общей петли), но и от селективной мальабсорбции, зависящей от особенностей исходного пищеварения, возраста и пола пациента.

Больные после БПШ должны находиться на диспансерном наблюдении для выявления возможных изменений и своевременного проведения лечения.

Оптимизация техники операции БПШ, оценка отдаленных результатов, вопросы профилактики возможных отрицательных эффектов и осложнений требуют дальнейшего изучения.


Эпштейн С.Л., Яшков Ю.И., Сторожев В.Ю., Азарова Т.М., Романов Б.В., Саблин И.А., Вдовин В.В., Мартынов А.Н., Бекузаров Д.К., Синеокая М.С.

Рабдомиолиз в хирургии ожирения – не казуистика, а объективная реальность

Многопрофильная клиника “Центр эндохирургии и литотрипсии”, Москва

Рабдомиолиз - быстрое разрушение скелетных мышц вследствие физической, механической или химической травмы. Операции билиопанкреатического шунтирования сопровождаются весьма длительной иммобилизацией на операционном столе, локальным сдавлением определённых групп мышц, преимушественно ягодиц, спины, ног. В компримированных мышечных массивах развивается ишемия, ацидоз, разрушение сарколеммы и клеточного содержимого в систему циркуляции. Продолжительность операций свыше 4-5 часов небезопасна. Такие коморбидные состояния ожирения, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, дислипидемия, сопровождаются микроангиопатией и усиливают риск развития рабдомиолиза. Факторами риска являются также мужской пол, приём статинов, снижение ОЦК с Ht>50% и Na>150 ммоль\л, гиперкалиемия и гиперальбуминемия.

Наиболее грозным осложнением рабдомиолиза является миоглобинурийный нефроз и острая почечная недостаточность, требующая применения гемодиализа. Ранняя диагностика рабдомиолиза повышает успех терапии. Местные симптомы неспецифичны: боль, отёчность, мышечная слабость, дизестезии в зоне сдавления. Системные признаки: лихорадка, тошнота, рвота, слабость, делирий также характерны для многих состояний. Важнейшим клиническим признаком является изменение цвета мочи от розового до бурого, и, возможно, чёрного. Соответствующая цветовая гамма обусловлена уровнем содержащегося в моче миоглобина. При отсутствии терапии весьма реально развитие анурии.

Лабораторная диагностика рабдомиолиза носит приоритетный характер. Повышение уровня плазменной креатинфосфокиназы (КФК) в 5-10 раз по сравнению с нормой, подтверждает биохимический диагноз рабдомиолиза.

Мы исследовали уровень КФК у 50 пациентов с морбидным ожирением, подвергнутых операции билиопанкреатического шунтирования. Результаты представлены в таблице.

Этап

Исходный уровень

1 час после операции

2 суток после операции

5 суток после операции

КФК (N=40-174 ЕД.)

120±50

1560±180*

580±60*

200±40



*-достоверность отличия от исходного уровня (p<0,05)

10-ти кратное возрастание уровня КФК в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствовало о развитии рабдомиолиза. У трёх пациентов с ИМТ 51,8, 53,5 и 55 кг/м2 (X, Y и Z) были зарегистрированы крайне высокие концентрации КФК в плазме, соответственно, 23280 , 29000 и 63000!!! ЕД. Эти биохимические знаки сопровождались соответствующими клиническими и лабораторными признаками: изменением цвета мочи от розового до бурого, появлением в моче тёмных включений, снижением темпа мочеотделения в течение первых послеоперационных суток менее 500,0, нарастанием уровня креатинина в плазме до 600-850 мкмоль\л, болезненностью и инфильтрацией ягодичных и поясничных мышц. Во всех случаях была диагностирована острая почечная недостаточность, потребовавшая проведения 3-4 сеансов гемодиафильтрации. Исход-выздоровление.

Следует отметить, что рабдомиолиз с экстремальным уровнем плазменной КФК может протекать без заметной почечной дисфункции. Клинический пример. Больной З. с ИМТ 42,1 кг/м2, перенесший операцию билиопанкреатического шунтирования продолжительностью около 5 часов, с иммобилизацией на операционном столе в течение 6 часов, в ближайшем послеоперационном периоде предъявил жалобы на онемение ягодичной и перианальной областей, резкую слабость в ногах, невозможность стоять и ходить. Уровень плазменной КФК=30000 ЕД.! Неврологическое и рентгенологическое обследование (КТ) не выявили патологии в пояснично-крестцовых отделах позвоночника и спинного мозга. Концепция-синдром позиционного аутосдавления. Несмотря на очевидный большой объём миодеструкции, цвет мочи оставался обычным, появления в ней включений не отмечено, темп мочеотделения в 1-е послеоперационные сутки составил 2500,0; 2-е – 2300,0. Уровень креатинина плазмы оставался в пределах нормы. Моторная функция ног восстановилась в течение первых послеоперационных суток, онемение в ягодичной и перианальной зоне регрессировало в течение 3-4 суток.

Избежать рабдомиолиза - значит избежать потенциально фатальных осложнений. Мерами профилактики являются:

  1. силиконовые прокладки под зоны максимального сдавления

  2. интраоперационное применение противопролежневых матрасов

  3. оптимальная позиция на операционном столе

  4. изменение позиции пациента на операционном столе каждый час

  5. лимитирование времени операций пятью часами

  6. агрессивная инфузионная терапия

  7. ранняя активизация

  8. прекращение терапии статинами

Если, несмотря на соблюдение мер профилактики диагносцируется рабдомиолиз с миоглобинурией, следует проводить раннюю интенсивную терапию, направленную на устранение гиповолемии, ацидурии и обструкции почечных канальцев миоглобином. Гиповолемия может быть результатом секвестрации жидкости в зоне повреждённых мышц и корригируется инфузией кристаллоидов (раствор Рингера) и коллоидов (волювен) до 3500,0-4000,0 в сутки. При этом максимизируется почечная экскреция продуктов рабдомиолиза, снижается время контакта токсичных продуктов с тканями почек. Волемия, почечный кровоток и гломерулярная фильтрация увеличиваются при использовании осмотического диуретика маннитола. Инфузия бикарбоната натрия корригирует ацидоз, снижает ацидурию, предупреждает преципитацию миоглобина в почечных канальцах и снижает риск гиперкалиемии. Не исключается применение петлевых диуретиков (фуросемид) в небольших дозах, хотя следует помнить, что эти препараты повышают кислотность мочи.

В случае отсутствия реакции почек на терапию, нарастания уровня креатинина и калия в плазме показано применение гемодиафильтрации.

Заключение.

Длительные операции у больных с морбидным ожирением могут сопровождаться синдромом длительного аутораздавливания с рабдомиолизом.

Ранняя диагностика и терапия рабдомиолиза препятствуют развитию миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности – потенциально фатальных осложнений.

Возможность проведения экстракорпоральной интенсивной терапии рабдомиолиза и ОПН – необходимый элемент обеспечения безопасности пациента в бариатрической хирургии.

Юдин В.А., Морозов С.В.

Отдаленные результаты еюноилеошунтирования

Городская клиническая больница №11, РязГМУ, г. Рязань


Спорные взгляды на проблему применения тонко-тонкокишечного шунтирования в лечении крайних форм ожирения дают основание для динамического анализа последствий этих операций. В настоящее время мы располагаем 10- летними наблюдения пациентов после выполнения еюноилеошунтирования.

Материалы и методы. 11 больным выполнялась стандартная операция наложения тонко-тонкокишечного анастомоза (A.Kremer, J.Linner) в модифицированном варианте. Суть операции заключалась в наложении однорядного обвивного эксвертированного шва конец в бок между отсеченным концом тощей кишки длиной 35-40 см от связки Трейтца и подвздошной кишкой, отступя 18-20 см от илео-цекального угла. Для удержания угла входа конца тонкой кишки в подвздошную накладывались 2-3 субсерозных шва на стенки соединенных кишок.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде частота стула достигала 8-10. В первый месяц снижение массы тела составило 10-30 кг. Через 4-5 лет наступала стабилизация веса с тенденцией к увеличению на 5-10%, частота стула уменьшалась до 4-5 и зависела от режима приема пищи. Пациенты сами регулировали частоту стула в зависимости от рода деятельности и производственной необходимости. У двух больных возникла необходимость в реконструкции ЖКТ по причине развития тяжелого аноректального прурита и прокто-сигмоидита. Было выполнено разъединение анастомоза с восстановлением естественного транзита и одновременным формированием малого желудка по Е.Mason. У одного больного произведена операция лапароскопической холецистэктомии по поводу развившейся желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, спустя 5 лет после шунтирования кишечника. При выполнении операции, обращало на себя внимание относительное увеличение в размере печени и приобретение ею более красного оттенка, по сравнению с обычной окраской. Биохимические показатели были в пределах нормы, исключая уровень билирубина, который был повышен до операции и снизился после эндоскопического удаления конкремента из холедоха. Одна больная умерла в раннем послеоперационном периоде, через 3 часа после экстубации трахеи. При патологоанатомическом исследовании выявлена врожденная патология альвеол, неспецифический цирроз легких, порок ветвления бронхиального дерева, хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких. Причина смерти респираторный дистресс - синдром с острой дыхательной недостаточностью.

Качество жизни наблюдаемых больных, согласно проведенному опросу, удовлетворительное. Говорить о более оптимистичных оценках сложно, так как в этой группе больных происходили перемены в личной и профессиональной жизни, которые относятся к категории адаптационных. Наблюдение за больными продолжается.

Есть все основания утверждать, что данный вариант кишечного шунтирования не может быть исключен из арсенала операций выбора у больных алиментарным и морбидным ожирением. Необходимо продолжить исследования в данной группе больных.

1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16

Похожие:

Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconКонгресс с международным участием парентеральное и энтеральное питание программа
Оргкомитет приглашает Вас принять участие в работе пятнадцатого конгресса с международным участием
Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconИнститут стоматологии республиканская олимпиада по стоматологии с международным участием
Институт стоматологии Казахского национального медицинского университета проводит Республиканскую олимпиаду по стоматологии с международным...
Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconСвоевременное хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconЮ. Е. Розова, Коробченко Т. В. Использование мультимедийных презентаций для повышения эффективности логопедических занятий. Инновации в коррекции нарушений речи у
В. Использование мультимедийных презентаций для повышения эффективности логопедических занятий. Инновации в коррекции нарушений речи...
Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconАбдуллоев Дж. А., Курбонов К. М
Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающейся с заболеваниями органов брюшной полости
Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconСтатья «Особенности коррекции речевых нарушений у дошкольников при минимальных дизартрических нарушениях» вошла в сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Логопедия XXI века. Традиции и новации»
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение центр развития ребенка детский сад №13 «Петрушка» (мадоу црр д/с №13...
Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconХирургическое лечение пациентов с опухолями тазового кольца
Чиссов В. И., Тепляков В. В., Франк Г. А., Осипова Н. А., Карпенко В. Ю., Эделева Н. В., Державин В. А., Бухаров А. В., Епифанова...
Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconУважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в работе III всероссийской научно-технической конференции с международным участием “Жизненный цикл...
Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconСборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089: 616-053. 2: 616. 31 Ббк 72. 471. 3я431(2Рос-4Ста) и 66 Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных»
Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных», посвященная 75-летию гбоу впо «Ставропольская...
Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием iconХирургическое лечение детей со спинномозговыми грыжами (пренатальная и постнатальная диагностика и хирургическая коррекция)
...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница