COMMUNITY CONNECTIONS ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КУЛЬТУРНОГО ОБМЕНА ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ АНКЕТЫ
Пожалуйста, ответьте на все вопросы, перечисленные в анкете. В противном случае анкета не будет принята к рассмотрению. На основании сведений и информации, указанных в анкете, будет спланирована и построена программа Вашего пребывания. Пожалуйста, будьте предельно точны и детальны в ответах. Анкета должна быть заполнена на родном языке на компьютере или от руки разборчивым почерком. Заполненная анкета предоставляется в Агентство США по международному развитию (USAID) в рабочие дни с 9:00 до 17:00 по адресу 220002 Минск, ул. Старовиленская 46; тел. (017) 210 1283, доб. 4565, 4695.
| Требования к участникам
Участники программы Community Connections не дискриминируются по половому, расовому, религиозному, этническому или физическому признакам. Программа проводится на основе открытого конкурса, оценивающего достоинства каждого участника, отвечающего следующим требованиям: Убедитесь, что Вы отвечаете требованиям программы, отметив соответствующие квадраты:
Являетесь гражданином Республики Беларусь или имеете постоянный вид на жительство в Беларуси; Проживаете на территории РБ на момент подачи анкеты и в период проведения отборочных интервью; Способны продемонстрировать профессиональную пригодность и лидерский потенциал в тематике выбранной программы; Не имеете препятствий к получению визы США типа J-1; Обязуетесь вернуться в страну постоянного проживания сразу после завершения программы; Согласны жить в принимающей семье в период пребывания в США вне зависимости от того, к какой расе принадлежит принимающая семья, и какую религию исповедуют ее члены; Принимаете участие в программе без сопровождения супруга-(и), детей, и любых других родственников и/или знакомых. Убедитесь, что Вы отвечаете требованиям программы, отметив соответствующие квадраты:
Не являетесь гражданином или постоянным жителем США, а также любой другой страны, кроме Беларуси; Ваш-(а) супруг-(а) не является гражданином-(кой) или постоянным жителем США; В настоящее время временно не проживаете и/или не работаете в любой другой стране, кроме Беларуси; Не подавали документы на иммиграцию, не обращались за предоставлением политического убежища в другой стране. В этот перечень включаются лица, подававшие или получившие «иммиграционную зеленую карту» США; Не являетесь сотрудником правительственной организации США; супругом (-ой), сыном, дочерью, братом, сестрой, родителем, бабушкой или дедушкой, либо внуком сотрудника; любым из перечисленных родственников со стороны супруга сотрудника; либо лицом, состоящим в близких отношениях с сотрудником.
Перечень и последовательность приложений к анкете
Ваш пакет документов должен быть сформирован в нижеуказанной последовательности. К рассмотрению не принимаются неполные или поданные позднее обозначенного срока документы.
1 оригинальный комплект документов, состоящий из 1 заполненной анкеты, 2 рекомендательных писем, 1 резюме 3 копии полного оригинального комплекта документов Копии 31 и 33 страниц паспорта, размещенные на одной странице в вертикальном формате так, чтобы текст был расположен в одном направлении – 1 экземпляр.
В результате, Вам необходимо предоставить ОДИН оригинальный комплект документов (с оригинальными подписями и печатями) и ТРИ копии полного комплекта документов. Пожалуйста, не сшивайте копии и не прикладывайте данную инструкцию к комплекту документов.
Полный пакет документов с пометкой «Community Connections» должен быть
либо доставлен лично с 9:00 до 17:00 -- оставляйте заявки у охранников Посольства; либо послан по почте и получен по адресу:
Агентство США по международному развитию ул. Старовиленская, 46 220002 Минск, Беларусь
Только кандидаты, отобранные на интервью, будут уведомлены о своем статусе по телефону или по e-mail.
Контактный телефон + 375 (17) 210 1283, добавочные 4565 и 4695
Место для фото
COMMUNITY CONNECTIONS ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КУЛЬТУРНОГО ОБМЕНА
Заявка на участие в программе по теме_________________________________________________ Название программы Биографическая анкета I . Персональная информация
Фамилия: ______________________________Имя: _______________________________ Отчество: _________________________________ *Важно: напишите фамилию, имя и отчество точно так, как они написаны в Вашем паспорте
Дата рождения: ________/_______/________ Место рождения ____________________________________________________ Месяц День Год Город и страна
Страна проживания: _________________________________ Гражданство: _______________________________________
Пол: муж жен
Семейное положение: холост/не замужем женат/замужем не проживаем вместе разведен(а) вдовец/вдова
Гражданство супруги(а): __________________________________________________________________________________
Имена, возраст, и пол детей: ___________________________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес. Улица: ____________________________________ Дом: _______ Корпус: _______ Квартира: _______
Город/Область: ________________________________________ Страна: ____________________ Индекс: _________________
Домашний телефон (Код страны / код города): (________)/(________)- ________________________________________________
Мобильный телефон (Код страны / код города): (________)/(________)-________________________________________________
Адрес персональный электронной почты:___________________________________________________________________________
Информация о работе
Должность: _____________________________________________________________________________
Место работы: _________________________________________________________________________________
Кратко опишите деятельность вашей организации (например, розничный магазин по торговле косметикой, оптовая торговля стройматериалами, и т.п.): _____________________________________________________________________________________________________
Рабочий адрес. Улица: ___________________________________ Дом: _______ Корпус: _______ Офис: _______
Город/область: ________________________________________ Страна: ____________________ Индекс: ________________
Рабочий телефон (Код страны/ Код города): (________)/(________)-________________________________________________
Факс (________)/(________)-________________________________________________
Адрес электронной почты: _______________________________________________________________________________________
Удобное время для связи с Вами: ___________________________________________________________________________________
Есть ли у Вас какие-либо ограничения физических возможностей и/или специальные нужды? Да Нет Если да, пожалуйста, опишите: ___________________________________________________________________________________________________________ Этот вопрос включен с целью сбора статистической информации; Ваш ответ не повлияет на возможность Вашего участия в программе.
Дополнительные контакты
Пожалуйста, сообщите имена и контактные данные двоих людей в Беларуси, с которыми можно было бы связаться в экстренных случаях во время Вашего участия в программе.
A.) ФИО: ___________________________________________ Кем Вам приходится: __________________________________
Адрес: Улица: _________________________________ Дом: _________ Корпус: _________ Квартира: __________
Город/область: _____________________________________ Страна: ____________________ Индекс: ___________________
Телефон: (_____)______________________ Факс: (_____)___________________ Email: __________________________

A.) ФИО: ___________________________________________ Кем Вам приходится: __________________________________
Адрес: Улица: _________________________________ Дом: _________ Корпус: _________ Квартира: __________
Город/область: _____________________________________ Страна: ____________________ Индекс: ___________________
Телефон: (_____)______________________ Факс: (_____)___________________ Email: __________________________
Паспортные данные
Номер паспорта: _______________________________
Дата окончания срока действия паспорта: _______/_____/______ месяц день год
II. Профессиональный опыт Приведите в обратном хронологическом порядке информацию о местах Вашего трудоустройства. К заявке для участия в программе от Вас потребуется приложить резюме, поэтому перечислите не более 3 последних мест занятости.
Название и тип организации (кол-во сотрудников) |
Должность и стаж работы в данной организации (кол-во подчиненных) |
Основные обязанности (кол-во рабочих часов в неделю) |
| | |
| | | | | |
| | |
Участие в профессиональных организациях
Перечислите профессиональные ассоциации или другие организации, членом которых Вы являетесь или являлись в прошлом. Приведите приблизительные даты членства. _______________________________________________________________________________________________________
III. Владение иностранными языками
Перечислите все языки, которыми Вы владеете, включая родной язык. Пожалуйста, адекватно оцените свои навыки чтения, письма и разговорной речи. Пометьте знаком X соответствующие ячейки. Владение иностранными языками НЕ ЯВЛЯЕТСЯ критерием отбора. Эта информация необходима для последующего подбора принимающих семей.    
IV. Образование:
Перечислите в обратном хронологическом порядке учреждения образования, где Вы обучались. В графе «Степень или Диплом», напишите название Вашей степени или диплома латинскими буквами. Используйте иностранные эквиваленты, например, бакалавр или магистр, только в том случае, если Вам был выдан диплом с присвоением этой степени.
Учебное заведение и адрес (город, страна) | Основная специализация | Период обучения (Месяц, год) | Степень или Диплом
| Дата получения степени или диплома |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Академические звания и награды: Перечислите полученные Вами академические звания и награды с их кратким описанием и датами. Например, окончание учебного заведения с медалью, отличием и другими наградами.
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
V. Международный опыт Работали ли Вы, обучались или путешествовали за рубежом? Да Нет
Если да, перечислите в обратном хронологическом порядке страны, даты и цели поездок:
______________________________________________________________________________________________
_________________________________
Посещали ли Вы США по визе J (по обмену)? Yes No
Если да, укажите программы, в которых Вы участвовали, их даты, продолжительность, и американскую организацию-спонсора.
_________________________________
VI. Предыдущие заявки
Если Вы ранее подавали заявку на участие в программе Community Connections, укажите тип программы (бизнес, другое), Ваш статус (заявитель, полуфиналист, запасной кандидат, финалист) и год подачи заявки. ___________________________________________________________________________________________________________
Профессиональные интересы
Каков организационно-правовой статус Вашей организации (например, частное, государственная, общественное объединение; образовательная, и т. п.? Опишите её цели и задачи. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подробно опишите круг Ваших должностных обязанностей. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Расскажите, с какими сложностями и проблемами Вы сталкиваетесь в своей работе. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Поделитесь Вашими профессиональными интересами и планами на ближайшие 5 лет. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перечислите, какие навыки и практический опыт Вы бы хотели получить от участия в программе. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Назовите темы, которые Вы бы хотели обсудить во время еженедельных семинаров по профессиональному развитию во время программы. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Какие организации и учреждения Вы хотели бы посетить во время визита? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Дополнительная информация
Этой информацией будет руководствоваться принимающая организация, чтобы разработать наиболее эффективный план Вашей программы; и принимающая семья, которая будет подобрана с возможным учетом Ваших предпочтений.
Как Вы любите проводить свое свободное время? Ваши интересы и хобби? __________________________________________________________________________________________________________ Что бы Вы могли написать о себе принимающей семье? __________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Кроме посещения историко-географических памятников, в каких культурно-развлекательных мероприятиях Вы бы хотели принять участие в период пребывания на программе в США? ____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
Да Нет Курите ли Вы? _________________________________________________________________________________
Да Нет Есть ли у Вас аллергия, в т.ч. на домашних животных и еду? Укажите на каких животных/еду у Вас аллергическая реакция. _______________________________________________________________________________________________________
Да Нет Имеете ли Вы какие-либо медицинские либо иные ограничения? ______________________________________
Да Нет Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты (регулярно)? ____________________________________________
Да Нет Придерживаетесь ли Вы какой-либо диеты? (укажите какой) __________________________________________
Пожалуйста укажите как Вы узнали о программе (отметьте все подходящие ответы). Эта информация не будет использована при рассмотрении Вашего заявления. Она необходима администраторам программы для планирования последующих рекламных кампаний и отбора участников.
Агентство США по международному развитию (USAID) Посольство США, или Консульский отдел посольства, или Отдел информации посольства Коллега Выпускник(и) программы Community Connections Друг Интернет (сайт) Другое (укажите)
********************************************************************************************************************** Условия соглашения
Программа Community Connections оставляет за собой право проверки предоставленной заявителем информации. В случае несоответствия, или если указанная информация окажется ложной, заявление будет признано недействительным, а заявитель дисквалифицирован.
Пожалуйста, распишитесь под нижеследующим:
Я понимаю, что мои контактные данные могут быть предоставлены USAID другим лицам и организациям, заинтересованным в аналогичных программах. Я также понимаю, что если такие лица свяжутся со мной, я не буду обязан сотрудничать с ними или предоставлять им какую-либо информацию.
Я подтверждаю, что предоставленная выше информация является полной и точной. Я понимаю, что окончательное решение о моем участии в программе и мой статус как участника программы зависят от возможности получения мной визы J-1, соблюдения ее требований, и готовности принимающей американской организации осуществить программу. Я обязуюсь вернуться в страну постоянного проживания не менее чем на два года сразу по окончании программы.
_______________________________________________________________________________________________________________ Подпись Имя, Фамилия Дата
Форма рекомендательного письма
Информация о заявителе: Заполняется заявителем программы. Пожалуйста, заполните печатными буквами.
Фамилия Имя Отчество
Название программы Город
Инструкция: Рекомендательная форма заполняется нанимателем, руководителем или коллегой по работе, который достаточно хорошо знает заявителя. Полные и достоверные ответы на поставленные вопросы помогут комиссии отобрать достойных кандидатов и подготовить для них программу, отвечающую личным и профессиональным интересам заявителя. Пожалуйста, обратите внимание на то, что:
Рекомендация должна быть подписана, и включать в себя ФИО и контактную информацию лица, дающего рекомендацию. Рекомендация также должна иметь печать или штамп организации, в которой работает рекомендующий.
В каком качестве и как долго вы знаете заявителя?
Пожалуйста, оцените заявителя, отметив знаком «Х» соответствующие поля: | Отлично | Хорошо | Удовлетворительно | Неудовлетворительно | Затрудняюсь ответить | Лидерский потенциал | | | | | | Профессионализм | | | | | | Гибкость | | | | | | Mотивация | | | | | |
Назовите наиболее ценное качество заявителя. ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, объясните, почему вы считаете, что заявитель может стать достойным участником программы профессионально-культурного обмена. Приведите несколько примеров из профессиональной деятельности заявителя в поддержку вашего утверждения. ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
На ваш взгляд, какой вклад в нововведения/изменения в профессиональной сфере и в стране может внести заявитель по возвращении? ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, приведите конкретные примеры достижений заявителя в своей профессиональной деятельности. ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
ФИО и должность лица, дающего рекомендацию (печатными буквами):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Место работы:
Адрес (улица): _______________________Дом: ___________Корпус: _____ Квартира:_________
Город, Область: Страна: Индекс:
Рабочий телефон: E-mail:
Подпись: Дата:
|