Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию




НазваниеКлинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию
страница1/4
Дата03.02.2016
Размер35.7 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4


На правах рукописи


ДАНИЛОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ


КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ И ОЗОНОТЕРАПИИ В РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ МИОМЭКТОМИЮ


14.00.01 – Акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2009


Работа выполнена в отделениях оперативной гинекологии и гравитационной хирургии крови ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор Кулаков

медицинских наук, профессор Владимир Иванович

доктор медицинских наук, Федорова

профессор Татьяна Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Татьяна Алексеевна

(ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова «Росмедтехнологий»)

доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович

(ГОУ ВПО МГМСУ)

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

(ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова)

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет


Защита состоится «__»______2009г. В «__» часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 117997, Москва, ул. академика Опарина, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «___»__________2009 года


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Е.А. Калинина


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Миома матки является одним из наиболее распространенных опухолевых процессов женской половой сферы, частота которого составляет 25-50% среди всех гинекологических заболеваний [Адамян Л.В. и соавт., 2002.; Вихляева Е.М., 2004.; Кулаков В.И. и соавт., 2000.; Liu W.M., 2001]. Отсутствие обоснованных методов воздействия на этиопатогенетические механизмы данной патологии нехирургическим путем обусловливает приоритет хирургических методов в ее лечении. Учитывая тот факт, что большинство пациенток с миомой матки - женщины репродуктивного возраста, нередко с нереализованной генеративной функцией, страдающие бесплодием, невынашиванием беременности, основой их оперативного лечения являются реконструктивно-пластические операции на матке.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии и различие взглядов относительно целесообразности миомэктомии, данная операция заняла прочные позиции в оперативной гинекологии как вмешательство, эффективное в большинстве клинических ситуаций [Адамян Л.В. и соавт., 1997; Dubuisson et al., 2001]. Реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки в настоящее время осуществляются путем комплексного подхода, использования современных технологий, разных доступов, различных хирургических энергий, шовных и полимерных материалов. Однако даже при самых оптимальных условиях эффективность этих операций варьирует в значительных пределах - от 25 до 70 % [Кулаков В.И. и соавт. 2000.; Ручкина Е.Н. 2004].

Известно, что во время выполнения органосохраняющих операций по поводу миомы матки, независимо от оперативного доступа, образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада травмированных и коагулированных тканей, вазоактивных веществ, в результате воздействия которых нарушаются процессы микроциркуляции, повышается коагуляционный потенциал и снижается фибринолитическая активность крови [Абубакирова А.М. и соавт., 2002; Горин В.С. и соавт., 2004]. Изменения реологических свойств крови, обусловленные хирургическим и анестезиологическим стрессом, в сочетании с интраоперационной кровопотерей, приводят к нарушениям репаративной регенерации тканей, дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода, восстановление общего здоровья в целом и репродуктивного, в частности.

Самым распространенным и тяжелым осложнением после органосохраняющих операций на матке является развитие спаечного процесса, который вызывает нарушения анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза, что приводит к развитию выраженного болевого синдрома, нарушению функций смежных органов, развитию трубно-перитонеального бесплодия [Адамян Л.В. и соавт., 1997; Будаева А.И. и соавт.. 2004; Куземина С.В. 1999; Пехото О.К. и соавт., 2005].

В связи с этим весьма актуальна проблема послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке. На сегодняшний день основу этих мероприятий составляют медикаментозные средства, применение которых часто приводит к появлению побочных эффектов, непереносимости препаратов, изменениям в течении обменных процессов, системы гемостаза, иммунологической резистентности организма [Арсланян К.Н., 2004; Валлиулина Н.З., 2003].

В современных условиях важное значение приобретает поиск новых методов послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке. Цель этих мероприятий состоит в направленном повышении неспецифической резистентности организма, нормализации системы гемостаза, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания, деятельности эндокринной, центральной и вегетативной нервной системы. В последние годы внимание клиницистов привлекают эфферентные методы воздействия, в частности, плазмаферез (ПА), а также озонотерапия (ОТ) в качестве неспецифических лечебных факторов, обладающих дезинтоксикационным, реокорригирующим, иммуномоделирующим, бактерицидным и противовоспалительным действием [Абубакирова А.М. и соавт., 2002; Коновалов Г.А., 1997; Федорова Т.А., 2002; Bocci V. et al., 2000; Perseghin P. еt al., 2001]. Вместе с тем, до настоящего времени не изучено влияние этих методов на жизненно важные функции организма в комплексе реабилитационных мероприятий у женщин после реконструктивно-пластических операций на матке. Также отсутствуют данные о качестве жизни и восстановление репродуктивной функции у данной категории больных.

Цель исследования

Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий у больных перенесших миомэктомию с использованием методов гемафереза и озонотерапии.

Задачи исследования

1.Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода у женщин, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции на матке.

2. Определить состояния периферической гемодинамики, центральной нервной системы, гемостаза, иммунологического и эндокринного статусов, морфологии крови в динамике послеоперационного периода у пациенток после миомэктомии.

3. Сформулировать патогенетически обоснованные показания для проведения озонотерапии, плазмафереза и их сочетания в раннем послеоперационном периоде у женщин после органосохраняющих операций на матке.

4. Изучить влияние лечебного гемафереза, озонотерапии и их сочетания на состояние гемостаза, периферической гемодинамики, естественных систем детоксикации у больных после реконструктивно-пластических операций, выполненных по поводу миомы матки различной локализации.

5. Проанализировать эффективность терапии медикаментозными и эфферентными методами лечения на основании клинико-лабораторных показателей и данных инструментальных методов обследования в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенесших миомэктомию.

6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения и показателей «качества жизни» у больных, получавших в раннем послеоперационном периоде озонотерапию и лечебный плазмаферез и стандартную антибиотикопрофилактику в сочетании с физиотерапией.

7. Разработать принципы рациональной, поэтапной, комплексной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки, для повышения эффективности восстановительных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.


Научная новизна

С использованием современных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования изучено течение послеоперационного периода у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке, определены изменения гомеостаза, происходящие в раннем послеоперационном периоде.

В работе впервые патогенетически обосновано применение озонотерапии, плазмафереза и их сочетания в комплексе ранней реабилитации больных после миомэктомии. На современном уровне проведено комплексное изучение морфологии крови, системы гемостаза, степени эндоинтоксикации, обменных процессов, функционального состояния периферической гемодинамики, центральной нервной системы и их изменения под влиянием плазмафереза и озонотерапии у пациенток после миомэктомии.

Научно обоснованы критерии отбора больных, принципы и методики проведения плазмафереза и озонотерапии для стимуляции компенсаторных возможностей организма в раннем послеоперационном периоде. Всесторонне изучены основные факторы терапевтического воздействия на организм плазмафереза и озонотерапии: детоксикационного, противовоспалительного, иммунокоррегирующего и реолологического. Определены изменения периферической гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга в динамике сеансов лечебного плазмафереза и озонотерапии.

Разработаны основы индивидуального расчета количества удаляемой плазмы и ее замещения плазмозамещающими растворами.

Практическая значимость

На современном уровне детально изучено течение послеоперационного периода у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки.

На основании изучения патогенеза нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде разработаны принципы лечения и реабилитации пациенток после миомэктомии с применением эфферентных методов воздействия. Определены оптимальные режимы и варианты плазмафереза, озонотерапии и их сочетания в профилактике послеоперационных осложнений у гинекологических больных.

Эфферентные методы лечения могут быть использованы в гинекологических лечебно-профилактических учреждениях как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с применением недорогостоящего отечественного медицинского оборудования.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Течение послеоперационного периода у женщин, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки, характеризуется значительными нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов, патологическими изменениями в системе гемостаза, детоксикации, иммунной и эндокринной регуляции; центральной и периферической гемодинамики, психоэмоционального статуса.

2. Плазмаферез в сочетании с озонотерапией являются патогенетически обоснованными методами реабилитации больных после реконструктивно - пластических операций на матке. Методы гемафереза и медицинский озон стимулируют компенсаторные возможности организма, оказывая нормализующее влияние на состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

3. Высокая эффективность плазмафереза и озонотерапии в комплексе ранней послеоперационной реабилитации больных, перенесших миомэктомию, обусловлена сочетанным воздействием различных механизмов - детоксикационного, аналгезирующего, противовоспалительного, иммунокорригирующего, реокоррегирующего и антигипоксического - приводящих к нормализации системы гемостаза и микроциркуляции, центральной и периферической гемодинамики, улучшению процессов репарации тканей, профилактике спаечного процесса в малом тазу.

4. Проведение ранней реабилитации больных после эндоскопических реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки с использованием плазмафереза и медицинского озона оказывает выраженное положительное воздействие не только на течение раннего послеоперационного периода, но и на отдаленные результаты, повышая качество жизни женщин, их социальное и физическое здоровье.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, июнь, 2005 г., 2007 г.), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, июнь, 2006 г,) Х, ХІ и ХІІ Конференциях Московского общества гемафереза (Москва, 2003, 2004 и 2005 гг.), Научно-практической конференции «Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике» (Москва, ноябрь, 2007г.).

На основании результатов диссертации получено патентное изобретение № 2273497, зарегистрированное в Государственном реестре изобретений РФ 10 апреля 2006 года.

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции 30 мая 2007 года, заседаниях апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 2 июля 2007 года, протокол №15, и Ученого Совета ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 9 октября 2007 года, протокол №3.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебной и педагогической работе отделений гравитационной хирургии крови, оперативной гинекологии, сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» и на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, материалов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиография включает 463 источников, в том числе 240 отечественных и 223 зарубежных авторов.

Работа изложена на 254 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 9 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты комплексного обследования и хирургического лечения 505 больных миомой матки, оперированных в отделении оперативной гинекологии Федерального Государственного Учреждения «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» (директор Центра – академик РАМН, профессор, д.м.н. Г.Т. Сухих, руководитель отделения – академик РАМН, профессор, д.м.н. Л.В.Адамян). Обследование и лечение пациенток проведено в период с 2003 по 2006 гг.

Всем больным миомэктомия (МЭ) произведена лапароскопическим доступом, что обусловлено современным подходом отделения к преимущественному (свыше 70% оперативных вмешательств) использованию данного

Оперированные пациентки разделены на 4 группы. В первую, или контрольную группу (К), вошли 249 пациенток, которым в послеоперационном периоде назначалась стандартная антибактериальная, противовоспалительная и физиотерапия; вторую группу составили 112 больных, которым после операции проводилась озонотерапия (ОТ); в третью группу вошли 86 пациенток, подвергшихся проведению лечебного плазмафереза в послеоперационном периоде (ПА). Четвертую группу составили 58 женщин, получавших после операции терапию озоном в сочетании с лечебным плазмаферезом (О+П).

Изучены анамнестические данные больных, включавшие: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания в различные периоды жизни, перенесенные оперативные вмешательства. Особое внимание уделялось изучению специфических функций женского организма - менструальной (возраст наступления менархе, особенности менструального цикла и его нарушения) и репродуктивной (число беременностей, их течение и исход). При изучении основного заболевания анализировались жалобы, динамика развития патологического процесса, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность.

Клиническое обследование включало: общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей и эндокринной систем, осмотр молочных желез.

Состояние наружных и внутренних половых органов определяли на основании осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью гинекологического инструментария, бимануального влагалищного исследования, по показаниям – прямокишечно-влагалищного исследования.

До операции выполялись следующие лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, наличие антирезус-антител. Проводились тесты для исключения опасных инфекций: сифилиса, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С. Биохимическое исследование крови включало определение показателей, характеризующих белковый, углеводный, липидный и водно-солевой обмен. В качестве контроля использованы нормативные данные, полученные в лаборатории клинической биохимии Центра (руководитель – д.м.н., профессор Бурлев В.А.) при обследовании здоровых фертильных женщин. Проводилось определение уровня средних молекул (СМ) в сыворотке крови, исследование кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот (КФНК) и определение активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап). При исследовании системы гемостаза проводилась тромбоэластография крови (ТЭГ), исследование плазменного звена свертывания крови, изучались процессы внутрисосудистого тромбообразования и ингибиторы свертывания крови и фибринолиза. Иммунологические исследования включали в себя определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, определение содержания иммуноглобулинов классов А, Е, М и G. Изучалось содержание цитокинов и лейкоцитов в перитонеальной жидкости (ПЖ).

В работе были использованы следующие специальные инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) (с помощью приборов SSD – 1200 и - 2000 (Aloka C°, Ltd., Япония) конвексными датчиками с частотой 5 МГц при трансвагинальном исследовании и 3,5 МГц при трансабдоминальном исследовании); реовазография (РГ) (с помощью 9-канального реографа – реоанализатора РЕАН -131, подключенного ПЭВМ типа IВМ РС/АТ с программным обеспечением по управлению блоком, съёму, отображению и обработке информации (Россия); электроэнцефалография (ЭЭГ) (с помощью 9-канального электроэнцефалографа (Nichon Konden (Япония); гистероскопия (ГС) (с помощью жестких гистероскопов типа Hamou (30º) и Hopkins (30º) (Karl Storz GmbH & Cº., Германия), гибкого гистероскопа СРАз-10 (0º) (Olimpus, Япония) и помпы Hamou Endomat (Karl Storz GmbH & Cº., Германия). Патоморфологическое исследование удаленных препаратов производилось в лаборатории патоморфологии Центра (руководитель д.м.н., профессор Кондриков Н.И.).

При проведении хирургических вмешательств использовали: телевизионные системы Telecam SL и Tricam SL (Karl Storz GmbH & Cº., Германия), электрохирургические генераторы Autocon 200 и Autocon 350, стандартные моно- и биполярные инструменты (Karl Stjrz GmbH & Cº., Германия), шовные материалы #0 Vicril (Ethicon Inc., США), электроморцелляторы Steiner (Karl Storz GmbH & C˚., Германия), Power Drive и Motor Drive (WISAPGmbH.. Германия).

В послеоперационном периоде 249 больным контрольной группы проводили симптоматическую, инфузионную, антибиотикопрофилактику и физиотерапевтическое лечение (ПеМП – переменное магнитное поле низкой частоты, КВЧ-терапию – электромагнитное излучение крайне высокой частоты).

При выполнении данной работы 112 больным в послеоперационном периоде проводилась только озонотерапия, 86 больным плазмаферез и 58 пациенткам - озонотерапия в сочетание с плазмаферезом.

Лечение проводилось в отделении гравитационной хирургии крови ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» (руководитель – д.м.н., профессор Т.А.Фёдорова).

Озонированные растворы получали с помощью медицинской озонаторной установка 4 МП.01 производства фирмы «Медозон» (Россия).

Озонотерапию проводили в два этапа: I этап – интраоперационное промывание брюшной полости 800 мл озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 4 мг/л с последующим оставлением 100 мл используемого раствора в брюшной полости по завершении процедуры; II этап – внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л в количестве 5 процедур с интервалом через день и началом лечения со 2-ых послеоперационных суток.

Непрерывный плазмаферез (ПА) проводили на аппарате Vivacel BT 798 («Dideco», Италия). Прерывистый (дискретный) ПА проводили с помощью пластмассовых контейнеров «Гемакон 500», рефрижераторной центрифуги фирмы «Жуан» (Франция).

Для получения клинического эффекта при проведении плазмафереза удалялось 30-40% объёма циркулирующей плазмы за 1 сеанс. При этом плазмовозмещение проводилось сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении к удаляемой плазме 1,2:1,0 с использованием озонированного физиологического раствора хлорида натрия. В целях послеоперационной реабилитации проводилось 3 сеанса плазмафереза с интервалом между сеансами 1-2 дня.

Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при динамическом обследовании пациенток в поликлиническом отделении ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий» через каждые 3- 4 месяца после операции с использованием традиционного гинекологического обследования и УЗИ. Отдаленные данные проведенных операций и послеоперационного лечения изучали на основании данных о длительности периода нетрудоспособности, восстановлении менструальной и генеративной функций, возникновении рецидивов заболевания.

Показатели «качества жизни» пациенток оценивали на основании анализа специального анкетирования по пяти основным категориям: физическому состоянию, психическому состоянию, социальному функционированию, ролевому функционированию и общему субъективному восприятию состояния здоровья [Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И., 1999].

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований [Гланц С., 1999]. Р – полученный уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (Р<0,05). Далее в тексте средние величины (М) представлены со средним квадратичным отклонением (±σ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все 505 больных с миомой матки до операции и в послеоперационном периоде были подвергнуты тщательному комплексному клиническому, лабораторному и инструментальному обследованию.

Сравнительный статистический анализ данных анамнеза, клинических проявлений заболевания и результатов предоперационного обследования не выявил достоверных различий между этими больными.

Обследованные пациентки были в репродуктивном возрасте, средний возраст составил 35,23 ± 4,54 лет.

При анализе анамнестических данных обнаружена высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте: инфекционные и острые респираторные заболевания перенесли 71-75% обследованных больных разных групп. Оперативные вмешательства были у 13-18% пациенток.

Хроническими заболеваниями органов кровообращения на момент обследования страдали 14-18% больных, органов дыхания - 9-19%; у 32-35% пациенток выявлены хронические заболевания органов пищеварения. Избыточную массу тела имели 18-22% пациенток. Аллергические реакции на лекарственные препараты выявлены у 14-18% больных. Данные проведенного обследования согласуются с результатами исследований других авторов [Арустамян Р.Р., 1999; Вихляева Е.М., 2000; Киселев С.И., 2003].

Наиболее частыми перенесенными гинекологическими заболеваниями были кольпит, хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки. Гинекологические операции чаще всего выполнялись на шейке и придатках матки. У большинства пациенток репродуктивная функция не была реализована. Бесплодием страдали 45-51% больных, из них первичным бесплодием - 59-63% больных.

До оперативного лечения больные с миомой матки имели сниженные показатели «качества жизни». Ощущение усталости, вялость, недостаток энергии и жизненного тонуса испытывали 62,4% женщин, снижение физической силы - до 56,8% больных. Оценка психического состояния выявила у 43,7% пациенток подавленность, тревожность, рассеянность, эмоциональную нестабильность. Наличие депрессивных состояний наблюдалось у каждой пятой больной, проблемы в трудовой деятельности - у каждой четвертой. Сексуальные расстройства (отсутствие либидо, оргазма, чувство сексуальной непривлекательности и дискомфорта при половом акте) отмечали 46,7% женщин. Снижение «качества жизни» у значительного числа больных объяснялось психо-эмоциональным напряжением, имеющим место у больных миомой матки, чувством неполноценности, страхом перед предстоящим наркозом и операцией [Александров Л.С., 2003; Омарова М.Р., 2003; Cosson M., 2001; Walter A.J., 2002].

Анализ уровня эндогенной интоксикации у больных миомой матки выявил высокий уровень СМ у 24,1% больных. У данной когорты пациенток были обнаружены сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические хронические воспалительные заболевания, некроз и некробиоз миоматозных узлов, чем и объяснялось наличие эндогенной интоксикации.

При исследовании клеточного звена иммунитета у пациенток с миомой матки продемонстрировано достоверное снижение уровней СD3, СD4 и СD19 лимфоцитов в периферической крови с одновременным уменьшением коэффициента СD4/СD8. Снижение последнего свидетельствовало о дисбалансе двух важнейших субпопуляций Т-лимфоцитов у больных с миомой матки.

До оперативного лечения пациенток с миомой матки показатели гуморального звена иммунитета (уровни IgA, IgM и IgE) не отличались от нормативных значений; при этом содержание IgG находилось на верхней границе нормы, что указывало на длительную антигенную стимуляцию и аллергизацию организма больных.

Анализ исходных параметров гемодинамики сосудов бассейна малого таза пациенток с миомой матки показал, что нормальное кровенаполнение и кровоснабжение органов малого таза имелось только у 23,6-27,4% обследованных больных. Затрудненный венозный отток крови выявлен у 66,6-75% больных. У большей части пациенток наблюдалась гипотония артериальных сосудов, функциональные или морфологические изменения сосудистой стенки, снижение кровенаполнения сосудов малого таза. Выявленные нарушения объясняются воздействием компрессионного фактора в связи с наличием миомы матки, изменениями в свертывающей системе крови и также описаны другими авторами [Смольнова Т.Ю. и соавт., 2006; Стрижаков А.Н. и соавт., 1989; Alautdina J.S. et al., 1997; Uzden A. еt al., 2001].

Таким образом, проведенный анализ историй болезни, а также полученные данные лабораторных и инструментальных методов обследования указывают на значительные нарушения гомеостаза у больных с миомой матки, в связи с чем этих пациенток следует относить к группе повышенного риска возникновения осложнений во время производства операции и наркоза и в послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении у пациенток всех групп выявлены значительные патологические изменения внутренних половых органов, обусловленные выраженностью основного заболевания и наличием сопутствующей гинекологической патологии. Множественная миома тела матки имела место у каждой третьей больной (28–32%); у 12% пациенток операция сопровождалась вскрытием полости матки. У каждой второй женщины миомэктомия производилась при наличии дистрофических изменений в миоматозных узлах. В 18-22% случаях во время операции обнаружен спаечный процесс в малом тазу. У каждой третьей больной миомэктомия (МЭ) сочеталась с другими гинекологическими операциями. Средняя длительность операции среди всех пациенток составила 131,18±51,43 мин., средняя интраоперационная кровопотеря - 236,35±135,07 мл. По данным ряда авторов [Киселев С.И., 2003; Кулаков В.И., 2000], МЭ характеризуется длительностью оперативного вмешательства, большой травматичностью и интраоперационной кровопотерей, что продемонстрировано в нашем исследовании.

Согласно мнению ряда исследователей [Вихляева Е.М., 2000; Кудрявцева Л.И., 2004] наиболее напряженным периодом для перенесших МЭ являются первые 5-7 суток после операции. Этот этап характеризуется резким нарастанием эндоинтоксикации, ухудшением реологических свойств крови, угнетением иммунной системы, снижением функции печени и почек, ухудшением кровоснабжения органов малого таза, что создает предпосылки для развития гнойно-воспалительных осложнений и спаечного процесса в малом тазу. Вышеизложенные изменения требуют использования активных лечебных мероприятий, направленных на их устранение.

В нашем исследовании такими лечебными методами являлись плазмаферез (ПА) и озонотерапия (ОТ), а также их сочетание.

Осложнений во время проведения ОТ и лечебного ПА не было ни у одной больной.

Оценка клинического состояния пациенток, подвергшихся озонотерапии и плазмаферезу после МЭ, свидетельствует о более благоприятном течении послеоперационного периода. Так, после процедур ОТ и ПА все пациентки отметили улучшение общего самочувствия, настроения, сна, аппетита.

У больных после ОТ нормализация температуры тела происходила в среднем на 3,0±0,4 сутки после операции, а послеоперационные боли прекращались к 2,9±0,4 суткам, что подтверждало жаропонижающее и анальгезирующее действие озона. Эти эффекты обусловлены поступлением кислорода в область воспаления, окислением медиаторов воспалительного процесса, продуктов распада, образующихся в месте операционного повреждения ткани и участвующих в передаче ноцицептивного сигнала в центральную нервную систему. Кроме того, озон обладает мощным антибактериальным действием, снижающим проявления воспалительного процесса в ране [Мирзоян Ж.В., 2000; Торчинов А.М. и соавт., 2002, Хусаинова В.Х., 2004; Bocci V. et al., 2001; Sorace A. et al., 2001].

У пациенток после ПА, а также сочетания ПА и ОТ нормализация температуры тела происходила на 3-4 сутки после операции (в среднем, на 4±0,4сутки и 3±0,32 сутки, соответственно). Исчезновение болей в группах с использованием эфферентных методов детоксикации происходило в течение 2,8±0,41 суток, в то время как у больных контрольной группы фебрилитет и болевой синдром исчезали лишь к 5-6 суткам после операции (в среднем на 5±0,2 и 4,6±0,17 сутки, соответственно) (р<0,05). Положительный эффект ПА в этих случаях объясняется механическим удалением пирогенных веществ, продуктов метаболизма оперированных тканей, нормализацией показателей центральной и периферической гемодинамики.

Как показали наши исследования, ПА и ОТ нормализуют моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Так, после одного сеанса ПА или 2-3 дней проведения ОТ у всех пациенток отмечен самостоятельный стул. Дезинтоксикационный эффект ПА и ОТ способствует нормализации моторики желудочно-кишечного тракта, а своевременная эвакуация содержимого кишечника, в свою очередь, приводит к снижению уровня эндоинтоксикации.

Длительность превентивной антибиотикотерапии на фоне ОТ и ПА была на 1,5 суток меньше, чем в контрольной группе (в среднем 3,53±0,5 и 3,24±0,4 суток против 4,61±0,72 суток, соответственно). Это можно объяснить выраженным противовоспалительным и дезинтоксикационным эффектами ОТ и ПА. Помимо этого, ПА деблокирует рецепторный аппарат, восстанавливает чувствительность рецепторов, что положительно влияет на эффективность медикаментозной терапии.

Выраженный противовоспалительный и антибактериальный эффект озона подтверждают данные анализа гемограмм до и после ОТ в послеоперационном периоде. После использования ОТ отмечено статистически значимое снижение лейкоцитов по сравнению с уровнем до операции (5,79±1,22х109/л; р<0,05), палочкоядерных (3,01±0,99%) и сегментоядерных нейтрофилов, незначительное снижение СОЭ. У пациенток контрольной группы на фоне снижения общего числа лейкоцитов оставался умеренный «сдвиг» лейкоцитарной формулы влево и отсутствие изменений СОЭ.

Анализ показателей «красной» крови» выявил достоверное увеличение числа эритроцитов (4,10±0,51х1012/л; р<0,05), гемоглобина (124,5±11,3г/л; р<0,05) и гематокрита (0,38±0,04/л; р<0,05) в сравнении с дооперационным уровнем. В то же время в контрольной группе наблюдалось только увеличение уровня гематокрита (0,36±0,03/л; р<0,05), а показатели гемоглобина (117,7±14,3г/л) и эритроцитов (3,81±0,42х1012/л) оставались без существенной динамики (р<0,05). Эффект стимуляции гемопоэза у больных после ОТ можно объяснить купированием ацидоза, усилением аэробных процессов и нормализацией перикисного окисления липидов, что в свою очередь нормализует цикл Кребса и окислительное фосфорилирование с накоплением аденозинтрифосфорной кислоты в митохондриях [Чернуха Е.А. и соавт., 2002; Hernandes F. et al., 2001].

После курса лечебного ПА отмечено достоверное повышение числа эритроцитов (4,06±0,58х1012/л; р<0,05), уровня гемоглобина (123,7±11,8г/л; р<0,05) и гематокрита (0,36±0,04/л; р<0,05), что указывает на гемостимулирующий эффект ПА за счет снижения эндогенной интоксикации и других механизмов.

О выраженном противовоспалительном и детоксикационном эффекте ПА свидетельствует и достоверное уменьшение общего числа лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, снижение СОЭ [Куземина С.В. 1999; Очан А.С. 2002].

Исходя из вышеизложенного можно с достоверностью заключить, что ОТ и ПА не только не оказывают отрицательного воздействия на морфологический состав периферической крови, но и способствуют быстрой нормализации всех её показателей.

По данным ряда авторов [Бурлев В.А. и соавт., 2004; Руссова М.Р. 2003; Reeves J.H. et al., 1999; Wilkins C.K. et al., 2001], ОТ и ПА обладают выраженным дезинтоксикационным эффектом.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что ранний послеоперационный период у пациенток после МЭ характеризуется выраженной эндоинтоксикацией (ЭИ). ЭИ обусловлена попаданием в кровоток продуктов распада травмированных и коагулированных тканей, микробных токсинов, миоглобина, внутриклеточных ферментов, нарушением процессов катаболизма в послеоперационном периоде и снижением функциональной активности системы детоксикации [Бурлев В.А., 2004; 2005].

На 2-е сутки после операции имелось достоверное повышение содержания СМ, являющихся интегральным показателем эндогенной интоксикации: в пуле клеток 254 нм - до 0,280-0,293 усл.ед.; в пуле клеток 280 нм - до 0,350-0,362 усл.ед. Уровень кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК) составил в среднем 2,94 - 3,14 усл.ед.опт.плотности (Рис. 1), а уровень активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап), определяющий степень выраженности некроза оперированных тканей, - от 5,15 до 6,63 ммоль/л.

После ОТ имелось статистически значимое снижение СМ до 0,231 усл.ед. (р<0,05), (пул клеток 254 нм) и 0,260 усл.ед. (р<0,05), (пул клеток 280 нм), КФНК до 2,27 усл.ед.опт.пл., (р<0,05), а ТБК-ап - до 4,05ммоль/л (р<0,05).



  1   2   3   4

Похожие:

Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconКлинико-патогенетическое обоснование применения месалазина и даларгина в лечении болезни крона
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии гоу впо двгму росздрава (ректор д м н., проф. В. П. Молочный), на базе нуз дкб на...
Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconПсихологические аспекты реабилитации женщин, перенесших лечение по поводу рака молочной железы
Цель исследования. Изучить психосоматические и соматопсихические взаимоотношения у больных раком молочной железы. На основании изучения...
Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconПатогенетическое обоснование и прогнозирование сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом
Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconИсследование проведено у 102 больных в отделении патологии взрослых цнииэ на базе 2-й Клинической инфекционной больницы г. Москвы Зав отделом, член-корр. Рамн, профессор В. В. Малеев; профессор А. В. Змызгова; канд мед наук С. Л. Максимов
Клинико-иммунологическая эффективность применения имунофана у больных хроническим гепатитом в
Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconКраткое содержание
Цель преподавания дисциплины: овладение студентом теорией и практикой применения физических методов профилактики, диагностики, лечения...
Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconРазработка, экспериментальное и клиническое обоснование применения минерализующих средств в комплексном лечении больных с патологией твердых тканей зубов
Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconБузоо «Центр восстановительной медицины и реабилитации» А. В. Полуструев, И. В. Корнеева, С. В. Тихонов, О. Ю. Матиенко
Опыт применения современных методик физиотерапевтического лечения в комплексной реабилитации детей на базе
Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconКлинико-иммунологические аспекты применения гравитационной терапии у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный...
Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconОпыт работы по ранней диагностике рака молочной железы и реабилитации женщин, получивших радикальное лечение

Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию iconСписок рекомендованої літератури базова Добровольский В. К. и др. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. Л.: Медицина, 1986
Добровольский В. К. и др. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. – Л.: Медицина, 1986. – 144 с
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница