Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях.




Скачать 22.49 Kb.
НазваниеКлинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях.
страница1/2
Дата03.02.2016
Размер22.49 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2


На правах рукописи


ТЕКОЕВА АЛИНА РУСЛАНОВНА


КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ФОНЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ.


14.01.11 – Нервные болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2011


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пышкина Людмила Ильинична


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич


Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского


Защита состоится __ ________________2011 года в ____ часов на


заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, строение 7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).


Автореферат разослан __ ________________ 2011 год.


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медицинской и социальной проблемой [Гусев Е.И. 2006, Суслина З.А. 2006]. Основной причиной поражений экстракраниальных артерий, приводящей к ишемии головного мозга, является атеросклероз [Скворцова В.И. 2001, Стулин И.Д. 2006, Sanguigni V. 1993]. Атеросклеротические поражения церебральных артерий являются причиной 40-45% всех случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения [Верещагин Н.В. 2002, Суслина З.А. 2003, Caplan L.R. 1998]. Возрастающая частота ишемических инсультов, в четыре раза превышающая геморрагические, высокая частота транзиторных ишемических атак (ТИА), лакунарных инфарктов мозга, увеличение распространенности повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также хронической прогрессирующей цереброваскулярной патологии, в том числе сосудистой деменции обуславливают интенсивное изучение вопросов патогенеза, диагностики, лечения и профилактики атеросклеротического поражения [Верещагин Н.В.1997].

Когнитивные расстройства могут отмечаться у пациентов в случае развития как острых, так и хронических цереброваскулярных заболеваний, которые чаще всего обусловлены атеросклерозом церебральных сосудов и гипертонической болезнью [Дуданов И.П. 2001, Kofler B. A. 1990]. Около 50% с умеренными когнитивными расстройствами в течение пяти лет становятся дементными. У 20-30% больных после перенесённого инсульта в течение полугода развивается деменция и только у 20% когнитивные показатели остаются в пределах нормы [Дамулин И.В. 1990, Яхно Н.Н. 2001].

Существующие в настоящее время методы как первичной, так и вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения можно разделить на консервативные и хирургические. В многочисленных многоцентровых рандомизированных испытаниях была убедительно доказана эффективность хирургической коррекции стеноза сонной артерии для вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения у больных с выраженным (более 60-70%) каротидным стенозом, перенесшим транзиторные ишемические атаки и малый инсульт [Wilson S.E. 1993]. Это особенно актуально, так как риск повторного ишемического инсульта составляет 10-15% в течение первого года, затем частота повторных инсультов составляет 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсульта в общей популяции [Скворцова В.И. 2005].

Однако на сегодняшний день немногочисленны работы, в которых было выполнено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое обследование больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы (МАГ) с учетом локализации, степени распространенности и структурных особенностей атеросклеротического поражения, а также других факторов риска развития ишемической болезни мозга. Противоречивы данные о влиянии оперативной коррекции атеросклеротического каротидного стеноза на клинико-неврологические и нейропсихологические функции. Многие авторы [Теревников В.А. 2002, Голубева Л.В. 2006, Падабед Д.А. 2008, Heyer E.J. 1999, Bossema Е. R. 2005 и др.] в своих исследованиях отметили положительное влияние оперативной коррекции атеросклеротического каротидного стеноза на клинико-неврологические и нейропсихологические функции. Другие исследователи сообщают о незначительности или отсутствии влияния оперативного лечения на когнитивные функции [Aharon-Peretz J. 2003, Aleksic M. 2006, Irvine C.D. 1998, Lunn S. 1999, Pearson S. 2003, Robert G.A. 2005].

В свете вышеизложенного представляется актуальным проведение комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического обследования больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий с учетом локализации, степени распространенности и структурных особенностей атеросклеротического поражения, а также других факторов риска развития ишемической болезни мозга у пациентов, подвергшихся реконструктивным операциям на сонных артериях.

Цель исследования: изучить клинико-неврологические и нейропсихологические особенности и оценить эффективность хирургической коррекции каротидного стеноза у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы.

Задачи исследования:

  1. Провести клинико-неврологический и нейропсихологический анализ, оценить их динамику на фоне реконструктивных операций на сонных артериях у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы.

  2. Выявить взаимосвязь между степенью и распространенностью атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и когнитивными и двигательными нарушениями.

  3. Оценить влияние факторов риска ишемической болезни мозга на когнитивные и двигательные функции у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы.

  4. изучить структурные особенности атеросклеротической бляшки методом дуплексного сканирования и сопоставить их с клиническим течением ишемической болезни мозга у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов.

Научная новизна: впервые был применен комплекс методов изучения неврологических и нейропсихологических особенностей с бальной оценкой по шкалам (MMSE, FAB, тест рисования часов, шкала депрессии Бека, шкала оценки двигательной активности у пожилых Тинетти) и состояния сосудистого русла (церебральная ангиография, ультразвуковая допплерография МАГ, дуплексное сканирование МАГ). Проведен анализ влияния сосудистых факторов риска (степень и распространенность атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, ожирение, курение) на течение ишемической болезни мозга. Выявлена взаимосвязь между когнитивными нарушениями и распространенностью атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий по сосудистым бассейнам. Подтверждено положительное влияние на когнитивные и двигательные функции реконструктивных операций на сонных артериях у больных окклюзирующими поражениями МАГ. Установлено, что у обследованных больных ведущим патогенетическим механизмом явилась артерио-артериальная микроэмболия на фоне гипоперфузии головного мозга.

Практическая значимость.

Полученные в ходе работы данные позволяют оценить эффективность реконструктивных операций на сонных артериях и уточнить показания к их проведению у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий с применением комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического обследования с учетом локализации, степени распространенности и структурных особенностей атеросклеротического поражения, а также других факторов риска развития ишемической болезни мозга.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий сочетанное поражение сонных и позвоночных артерий обуславливает более выраженные клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности, чем преимущественное поражение одной или двух каротидных бассейнов.

2. Существует корреляционная связь между степенью выраженности и распространенности атеросклеротического поражения МАГ и изменением нейропсихологического профиля, уровнем неврологического дефицита у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий.

3. Хирургическая коррекция атеросклеротических каротидных стенозов благоприятно влияет на когнитивные и двигательные функции у больных с цереброваскулярной патологией.

4. Ведущим патогенетическим механизмом развития ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий является артерио-артериальная микроэмболия на фоне гипоперфузии головного мозга.

Апробация диссертационного материала.

Результаты диссертационной работы доложены на совместной научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава и врачей 12 и 13 неврологических отделений городской клинической больницы №1 22 июня 2010 г., а также на конференции кафедры неврологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и врачей неврологического отделения городской клинической больницы №6 29 сентября 2010г.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений городской клинической больницы №1 г. Москвы, а также в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки России.


Личный вклад автора.

В процессе работы автором лично было проведено обследование пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головы, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического и когнитивного статуса пациентов в до и послеоперационном периоде; произведен анализ данных дуплексного и ангиографического исследования брахиоцефальных артерий в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, а также на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ №1 г. Москвы в период с 2007 по 2010 гг.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований в до и послеоперационном периодах, 3 клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 196 листах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 20 диаграммами. Библиографический указатель включает 322 источников, в том числе 93 работ отечественных и 229 - зарубежных авторов.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Работа была проведена в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, а также на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета с 2007 по 2010 гг. Обследовано 76 больных, которые подверглись оперативной коррекции каротидного стеноза на базе отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦССХ им. А.Н. Бакулева, среди них 40 мужчин и 36 женщин, средний возраст составил 60,5±8,1 лет (колебался от 43 до 74 лет).

Критерием включения пациентов в исследование было наличие окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, подтвержденных результатами ультразвукового дуплексного сканирования и ангиографического исследования брахиоцефальных артерий, уровень образования – среднее и высшее, подписанное информированное согласие.

Из исследования исключались пациенты с возможным источником кардиогенной эмболии (клапанные пороки сердца, аневризма сердца, мерцательная аритмия), с депрессивной симптоматикой, выявленной по шкале депрессии Бека (более 15 баллов), с грубой афазией, выраженным неврологическим дефицитом, с полиорганной недостаточностью и терминальной стадией соматических заболеваний.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу.

Возраст

Число больных

итого

мужчин

женщин

40-49

8

20%

2

5,6%

10

13,2%

50-59

10

25%

8

22,2%

18

23,7%

60-69

16

40%

20

55,6%

36

47,4%

70-75

6

15%

6

16,7%

12

15,8%

Всего

40

100%

36

100%

76

100%



Первое обследование больных проводилось за 2-3 дня до оперативного лечения каротидного стеноза. В динамике обследование неврологических и нейропсихологических функций осуществлялось через 8-10дней и через 3 месяца.

Клиническое обследование больных включало: сбор жалоб, выяснение анамнеза, оценку неврологического статуса. Нейропсихологическое исследования проводилось с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE – Mini-Mental State Examination, M. Folstein et al., 1975), батареи лобной дисфункции (FAB – Frontal Assessment Batter, B. Dubois et al., 1999), теста рисования часов (S.Lovenstone et S.Gauthier, 2001). Количественная оценка двигательных нарушений проводилась с использованием шкалы оценки двигательной активности пожилых Tinetti M. (Functional Mobility Assessment in Eldery Patients, Tinetti M.,1986).

Нами была использована также шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) для оценки риска возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий.

Помимо вышеперечисленного, в план обследования входил комплекс инструментальных и лабораторных исследований, включавший: ультразвуковую и транскраниальную допплерографию МАГ, дуплексное сканирование МАГ, церебральную ангиографию, а также биохимическое исследование крови (определение уровня холестерина, глюкозы).

Дуплексное сканирование проводили на аппаратах «Spectra» (Diasonics, США), SD-700 «Phillips» (Голландия) с применением широкополостного линейного датчика с рабочей частотой 5,5-7,5 мГц и секторального датчика с частотой 3,5 мГц. Методика позволяла выявить морфологическую структуру и наличие осложнений (кровоизлияний и изъязвлений) в бляшке, а также определить локализацию, размеры, протяженность, гемодинамическую значимость поражения для церебральной циркуляции и степень атеросклеротического сужения магистральных артерий.

Всем пациентам до операции было выполнено ангиографическое исследование на дигитальных ангиографических установках «Siemens» (Швеция) и «Philips» (Голландия). Количественная оценка ангиографических нарушений проведена по методике, разработанной сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета под руководством академика РАМН, д.м.н., профессора Е. И. Гусева совместно с сотрудниками отделения контрастных и внутрисердечных методов рентгенологического исследования Института хирургии имени А.В. Вишневского (руководитель отделения – профессор Ю.Д. Волынский) (1987год). Ангиографические признаки поражения ветвей дуги аорты (стеноз, окклюзия, патологическая извитость) оценивались в баллах согласно их гемодинамической значимости. Так, стенозу артерии до 50% (гемодинамически малозначимому) соответствовала оценка 1 балл, стенозу от 50 до 75% - 2 балла, от 75 до 99% - 3 балла, окклюзии – 4 балла. В случае патологической извитости сосуда «С» и «S» - образные изменения, ангуляции оценивались в 1 балл, петлеобразование – 2 балла. При изменении нескольких участков сонной или позвоночной артерии оценки нарушений в них суммировали. При стенозе (2 балла) и патологической извитости (1 балл) сонной артерии ставилась оценка 3. Окклюзия внутренней сонной артерии в сочетании с выраженным стенозом наружной сонной рассматривалась как максимально возможное нарушение кровотока в данном бассейне (6 баллов). Наибольшему поражению позвоночных артерий (окклюзия обеих позвоночных артерий) соответствовала оценка 8 баллов (4+4).

Ангиографический индекс (АИ) в каждой из каротидных бассейнов (КБ) и вертебрально-базилярной бассейнов (ВББ) вычислялся по формуле: АИс(%)= Осс.макс х 100%. где Ос оценка нарушений гемодинамики в данной системе, выраженная в баллах; Ос.макс – максимально возможная величина гемодинамического дефекта в данном бассейне, равная 6 баллам в каротидной системе и 8- в вертебрально-базилярной. Общий ангиографический индекс определялся по формуле:

АИобщ.= АИправый КБ(%)+АИлевый КБ(%)+АИВББ (%)

По степени распространенности окклюзирующего поражения экстракраниальных отделов МАГ наблюдаемые нами пациенты были разделены на три группы:

I-группа – пациенты с преимущественным поражением (гемодинамически значимым 70% и более) одного каротидного бассейна и интактными или гемодинамически незначимым стенозом (менее 50%) контралатеральной и /или позвоночных артерий - 26,4%(n=20).

II-группа – пациенты с бикаротидным поражением (гемодинамически значимые стенозы сонных артерий и/или интактными или гемодинамически незначимыми стенозами (менее 50%) позвоночных артерий - 28,9%(n=22).

III-группа – пациенты с сочетанным поражением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов (гемодинамически значимые стенозы одной и/или обеих сонных и гемодинамически значимые стенозы одной и/или обеих позвоночных артерий - 44,7%(n=34).

В соответствии с классификацией нарушений мозгового кровообращения при стенозирующих поражениях магистральных церебральных сосудов А.В. Покровского (1979), пациентов с бессимптомной стадий (1 стадия) в нашем исследовании было 10 (13,1%) человек; с транзиторными ишемическими атаками (2 стадия) – 10 (13,1%) человек; с хронической мозгового недостаточностью (ХМН) кровообращения в виде дисциркуляторной энцефалопатии II–III без ишемических атак и инсультов (3 стадия) – 22 (28,9%) человека; инсульт и его последствия (4-стадия) – 34 (44,7%) человека. Транзиторные ишемические атаки в 2-х случаях развивались в правой каротидной системе; в 4-х случаях – в левой каротидной системе; у 2-х пациентов - в вертебрально-базилярной системе; у двоих - в каротидной (правой) и в вертебрально-базилярной системах. У 34 пациента перенесли ишемический инсульт, из которых 12 (35,3%) было правополушарных, 14 (41,2%) левополушарных, 4 (11,8%) – в вертебрально-базиллярном бассейне, 2 (5,2%) пациента перенесли ишемический инсульт в левом каротидном и вертебрально-базиллярном бассейнах и еще 2(5,2%) – в правом каротидном и вертебрально-базиллярном бассейнах. Следует отметить, что обследованные больные находились в восстановительном периоде ишемического инсульта: 20 из них перенесли ишемический инсульт более двух лет назад, 6 – более одного года, шесть – 6-12 месяцев, двое – 4-6 месяцев назад.

Был проведен клинический анализ материала в зависимости от «симптомности» или «асимптомности» стеноза. «Асимптомным» стенозом согласно критериям ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Study) мы считали стеноз внутренней сонной артерии, в зоне кровоснабжения которой не возникали какие-либо преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы [4]. В группе «симптомных» больных было 42 человека (55,26%), в группе «асимптомных» - 34 человека (44,73%).

Произведены следующие виды реконструктивных операций: каротидная эндартерэктомия (КАЭК) с заплатой – 63 (82,8%), эверсионная каротидная эндартерэктомия (ЭКАЭК) (при сочетании атеросклеротического стеноза с патологической извитостью) - 10 (13,1%), наложение экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) (у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии) - 3 (3,9%) .У 36 (47,36%) пациентов произведена операция на правой внутренней сонной артерии (ВСА), у 40 (52,64%) – на левой внутренней сонной артерии. У 7 (9,21%) пациентов за время наблюдения последовательно произведены операции с обеих сторон.



Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного статистического пакета «SPSS 17.0».

  1   2

Похожие:

Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconОсобенности атеросклероза сонных артерий у коренного и некоренного населения г. Якутска
Работа выполнена в Якутском научном центре Российской академии медицинских наук и Правительства Республики Саха (Якутия)
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconКлинико-микробиологические параллели и цитокиновый профиль у больных пародонтитом на фоне комплексного лечения с использованием линимента циклоферона
«Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconКлинико-энцефалографическое тестирование нейропротективных препаратов у больных с хронической ишемией головного мозга
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconОбщие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная...
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconКлинико-инструментальное и морфологическое исследования недостаточности мозгового кровообращения при нестенозирующих поражениях артериальной системы головного мозга

Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconСпецифика хирургического лечения геронтологических больных при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей
Работа выполнена в гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconИсследование проведено у 102 больных в отделении патологии взрослых цнииэ на базе 2-й Клинической инфекционной больницы г. Москвы Зав отделом, член-корр. Рамн, профессор В. В. Малеев; профессор А. В. Змызгова; канд мед наук С. Л. Максимов
Клинико-иммунологическая эффективность применения имунофана у больных хроническим гепатитом в
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconПлан лекции: Общая характеристика функций спинного мозга Нейронная организация спинного мозга. Сегментарный и межсегментарный принцип работы спинного мозга
Спинальный шок. Характеристика спинального животного. Последствия полной и частичной перерезки спинного мозга
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconРабочая учебная программа по дисциплине
Изучить морфологические, цито-, биохимические и функциональные особенности клеток крови, особенности картины периферической крови...
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. iconКлинико иммунологическИе аспекты развития рака легкого у больных с хронической обструктивной болезнью легких

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница