Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной)




Скачать 16.34 Kb.
НазваниеПриоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной)
страница1/4
Дата04.02.2016
Размер16.34 Kb.
ТипДокументы
  1   2   3   4


«Консенсус совета экспертов

Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ)

по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа»


И.И. Дедов1, М.В.Шестакова1, А.С.Аметов2, М.Б.Анциферов3, Г.Р.Галстян1, А.Ю. Майоров1, А.М.Мкртумян4, Н.А.Петунина5, О.Ю.Сухарева1


1ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России;

2Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии Российской медицинской академии постдипломного образования;

3Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы;

4Кафедра эндокринологии и диабетологии Московского государственного медико-стоматологического университета;

5Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППОв Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.


В Российской Федерации, как и во всем мире, продолжается прогрессирующее нарастание распространенности сахарного диабета 2 типа (СД 2). По данным Государственного Регистра на 01 января 2010 г. в России по обращаемости зарегистрировано 3млн. 121тыс. больных СД, из них 90% - это больные СД 2 [1]. В то же время данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГУ Эндокринологический научный центр за период 2005-2010 гг., свидетельствуют о том, что реальное число пациентов с СД превышает зарегистрированное в 2-3 раза. За последние 10 лет количество больных СД в России удвоилось.

С учетом масштаба развивающейся эпидемии СД существует острейшая необходимость разработки эффективного терапевтического алгоритма сахароснижающего лечения, позволяющего достичь компенсации углеводного обмена и предупредить развитие тяжелых сосудистых осложнений этого заболевания. При этом приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной).

Международные и национальные алгоритмы сахароснижающей терапии СД 2 регулярно обновляются в связи с получением новых результатов широкомасштабных рандомизированных исследований, меняющих представления о целевых значениях в терапии СД и способах их достижения, в связи с появлением новых групп сахароснижающих препаратов и их внедрением в клиническую практику, а также в связи с появлением серьезных ограничений в отношении ранее использовавшихся средств.


Одним из наиболее признанных международных алгоритмов лечения СД 2 является совместный алгоритм ADA (Американской Диабетологической Ассоциации) и EASD (Европейской Ассоциации по Изучению Диабета), предложенный в 2006 г. и измененный в 2009 гг. [2, 3]. В этом документе терапия СД 2 распределена на 2 ряда: терапия 1-го ряда - с наиболее доказанным терапевтическим эффектом и терапия 2-го ряда - с меньшим уровнем доказанности. Целью сахароснижающей терапии является достижение и поддержание уровня HbA1c <7%. Терапия 1-го ряда: Метформин и активное изменение образа жизни являются первыми базовыми мероприятиями при установлении диагноза СД 2. Если это лечение не приводит к достижению поставленной цели по снижению гликемии в течение 2-3х мес после инициации терапии (т.е. уровень НвА1с >7%), то следует добавить второй сахароснижающий препарат: либо препарат сульфонилмочевины (СМ), либо инсулин (предочтителен у лиц с HbA1c более 8.5% или при наличии симптомов гипергликемии). Если же сочетанное применение метформина, СМ/базального инсулина и изменение образа жизни не приводят к достижению целей, то должна быть начата или интенсифицирована инсулинотерапия. Терапия 2-го ряда: дополнительно к метформину и модификации образа жизни предлагается назначать тиазолидиндион (пиоглитазон) либо агонист рецепторов ГПП-1 (эксенатид). Если на фоне терапии препаратами 2-го ряда через 3 мес целевой уровень HbA1c не достигается, то возможно или добавление препаратов СМ, или переход на инсулинотерапию.

Отдавая должное логичности предложенной модели лечения СД 2, нельзя не отметить, что некоторые позиции этого базового алгоритма весьма дискутабельны.



Недостатки базового алгоритма ADA/EASD 2008-2009:

  1. Отсутствует персонифицированный подход к лечению пациентов (не определены индивидуальные цели лечения);

  2. Не учитывается исходный уровень контроля углеводного обмена при назначении стартовой терапии;

  3. Ограничен выбор сахароснижающей терапии в «дебюте» СД 2;

  4. Предлагается высокий темп интенсификации терапии (каждые 2-3 мес.);

  5. Не определено место препаратов инкретинового ряда.


Отсутствие индивидуальных целей терапии : в алгоритме предлагается практически универсальная цель HbA1c<7.0% (с небольшими допущениями), тогда как в настоящее время стала очевидной необходимость дифференцированных подходов к лечению у лиц разных возрастных групп с различной выраженностью осложнений, сопутствующей патологии, с разным риском гипогликемий. Недавно завершившиеся рандомизированные исследования ACCORD [4], ADVANCE [5]и VADT [6] убедительно продемонстрировали важность выбора индивидуальных целей гликемического контроля для каждого пациента в зависимости от возраста, длительности СД, наличия сердечно-сосудистых осложнений.

Не учитывается исходный уровень контроля углеводного обмена: всем больным с впервые диагностированным СД 2 вне зависимости от исходного уровня контроля углеводного обмена предлагается стартовая терапия метформином на фоне соблюдения здорового образа жизни. Такой подход не всегда может быть эффективным, поскольку при исходном крайне неудовлетворительным метаболическом контроле более целесообразно назначить комбинированную сахароснижающую терапию, а возможно даже инициировать инсулинотерапию.

Ограничение выбора терапии в «дебюте» СД2: стартовая медикаментозная терапия представлена только метформином, при этом не учитываются индивидуальные особенности пациентов. Между тем, препарат имеет достаточно обширный список противопоказаний, включающий патологию почек (снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин), тяжелые состояния гипоксии (сердечная недостаточность III-IV класса, дыхательная недостаточность, анемия), алкогольная болезнь. Кроме того у 10-20% может отмечаться непереносимость препарата.

Высокий темп интенсификации терапии: в алгоритме обозначен очень быстрый темп интенсификации терапии (каждые 2-3 месяца при отсутствии достижения цели предполагается усиление или радикальное изменение лечения). Вместе с тем, полученные результаты исследований ADVANCE, VADT, ACCORD предостерегают от излишне агрессивного достижения показателей, близких к нормогликемии и диктуют необходимость более плавного достижения поставленных целей [4, 5, 6].

Не определено место препаратов инкретинового ряда: с момента последнего обновления алгоритма ADA/EASD арсенал сахароснижающих средств пополнился новой группой препаратов инкретинового ряда – ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Место этих препаратов не было определено в алгоритме ADA/EASD-2009, поскольку в то время опыт их применения был невелик. Кроме того, за последний год расширился список препаратов из группы агонистов ГПП-1: помимо эксенатида (миметика ГПП-1) в разных странах мира и в России зарегистрирован первый аналог ГПП-1 – лираглутид. В связи с этим требуется четкое определение места инновационных препаратов в алгоритме лечения СД2.


В значительной степени все недостатки алгоритма ADA/EASD учтены в опубликованном в октябре 2009 г. совместном алгоритме Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов и Американского Колледжа Эндокринологии ААСЕ/АСЕ [7].

Принципиальными отличиями алгоритма ААСЕ/АСЕ- 2009 от алгоритма ADA / EASD- 2009 являются:

  • Стратификация лечения в зависимости от исходного уровня HbА1C;

  • Использование всех зарегистрированных классов сахароснижающих препаратов;

  • Приоритет эффективности и безопасности лечения над стоимостью и длительностью использования в клинической практике;

  • Некоторое ограничение роли препаратов сульфонилмочевины, которые несомненно весьма привлекательны вследствие относительно низкой стоимости и многолетнего опыта применения, однако ассоциированы с высоким риском гипогликемий, и снижением их эффективности по мере длительного применения.


Совет экспертов Российской Ассоциации Эндокринологов (РАЭ) разработал настоящий Консенсус по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа, взяв за основу модель Алгоритма ААСЕ/АСЕ 2009. В представленном проекте алгоритма РАЭ главный акцент сделан на индивидуальный подход к лечению пациента. Приоритетом в выборе терапии должны стать безопасность и эффективность лечения. По мнению экспертов РАЭ эти параметры являются гораздо более важными, чем стоимость препарата или длительность его использования в клинической практике. Следует четко представлять, что стоимость сахароснижающих препаратов представляет собой лишь малую часть всей стоимости лечения СД (включая средства самоконтроля, лечение гипогликемических эпизодов и их последствий, госпитализаций и т.д.). Наибольшая часть расходов связана с лечением осложнений СД, развитие которых практически неизбежно при отсутствии адекватного гликемического контроля.

Представленный алгоритм инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 является согласованным решением совета экспертов РАЭ, основанным на обобщении Российского и международного опыта лечения СД и опирающимся на данные доказательной медицины. На сегодняшний день такой вариант является единственным способом создать удобный в практическом использовании алгоритм, удовлетворяющий потребностям практического здравоохранения.


*************************


Общие положения Консенсуса РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа


  1. Определение индивидуального целевого значения контроля гликемии по уровню НbА1с


Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень HbA1c, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий.

На выбор индивидуальных целей HbA1c также могут оказывать влияние и другие факторы: мотивация, приверженность к лечению, уровень образования пациента, использование других лекарственных средств.


  1. Стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c


Совет экспертов РАЭ принял решение, что основным ориентиром в выборе стратегии лечения пациентов с СД 2 должен являться показатель гликированного гемоглобина HbA1c, так как значения гликемии в течение суток имеют большую вариабельность. Показатели гликемии (натощак и постпрандиальные) могут быть использованы для принятия решений при невозможности получить результаты HbA1c (Приложение 1. «Соответствие гликированного гемоглобина HbA1c среднесуточным показателям глюкозы плазмы»).


  • Изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, ограничение легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, активизация физических нагрузок) является основой терапии СД 2 при любом исходном уровне метаболического контроля. Обучение и мотивация больного должны начинаться незамедлительно. Тем не менее, низкая приверженность к данному немедикаментозному лечению, диктует необходимость назначения лекарственной терапии. Поэтому терапия сахароснижающими препаратами в подавляющем большинстве случаев добавляется к изменению образа жизни уже в дебюте заболевания.

  • При исходном HbA1c 6.5-7.5% достижение целевых значений гликемии возможно при использовании монотерапии сахароснижающими препаратами. Если при монотерапии достичь поставленных целей не удается, то в последующем возможно применение комбинированного лечения (два или три препарата).

  • При исходном HbA1c 7.6-9.0% следует сразу начинать с комбинированной терапии. При неэффективности возможно сочетание трех сахароснижающих препаратов или начало инсулинотерапии.

  • При исходном HbA1c более 9.0% при наличии выраженной клинической сиптоматики (потеря массы тела, жажда, полиурия и др.) следует назначить инсулинотерапию (изолированную или в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами). Тактика назначения инсулинотерапии изложена в Российских клинических рекомендациях «Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при СД 2 типа» от 2010 г [8]. В дальнейшем, в случае достижения целевых показателей метаболического контроля, пациент может быть переведен на комбинированное лечение без инсулина.

В случае отсутствия клинических симптомов декомпенсации в «дебюте»

возможно назначение комбинации 2-х или 3-х сахароснижающих

препаратов. При этом основой такой комбинации должны стать

препараты СМ.



  1. Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии




  • Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Титрация дозы назначенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (переносимой) осуществляется по данным самоконтроля гликемии;

  • Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) должно быть выполнено не позднее чем через 6 мес.; в случае ухудшения самочувствия или при отсутствии признаков эффективности лечения решение об интенсификации может быть принято раньше;

  • Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения. Индивидуальный подход должен применяться как на старте терапии, так и на любом этапе лечения.



Определение индивидуального целевого значения

контроля гликемии по уровню HbA1c


Индивидуальный подход к больному и, соответственно, определение индивидуального целевого уровня HbA1c должны являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения.

При выборе индивидуального целевого уровня HbA1c в первую очередь следует учитывать:

  • возраст пациента;

  • ожидаемую продолжительность жизни;

  • наличие тяжелых осложнений;

  • риск развития тяжелых гипогликемий.

Доказано, что сердечно-сосудистые осложнения и смертельный исход более часто встречаются у пациентов с гипогликемическими эпизодами (особенно тяжелыми гипогликемиями).

Риски интенсивной сахароснижающей терапии, имеющей целью предупредить развитие сосудистых осложнений диабета, могут превысить ожидаемую пользу по мере увеличения длительности диабета, возраста пациента и наличия уже имеющихся сосудистых осложнений.

Результаты исследования ACCORD показали, что чрезмерно быстрое или агрессивное регулирование терапии ассоциировано с повышенным риском развития гипогликемий и смертности от сердечно-сосудистых причин [4].

Основываясь на результатах международных исследований ACCORD, VADT, UKPDS и ADVANCE (в котором также принимали участие Российские эндокринологические и кардиологические центры), совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов предлагает установить следующие индивидуальные цели сахароснижающей терапии по уровню НbА1с (таблица ..).

  1   2   3   4

Похожие:

Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconДоклад классного руководителя «Как стать хорошими родителями»
Задачи Помочь родителям в выборе методов и средств воспитания собственных детей
Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconТерапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский...
Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconЛатышев Д. Ю. Dynamics of vegetative indexes on the background of complex therapy with inclusion of vegetotropic drugs among patients with bowels irritation syndrome
Применение комплексной терапии с включением вегетотропных препаратов в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника способствует...
Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconДисциплина «Обеспечение безопасности автотранспортных средств (атс)» имеет целью дать аспирантам знания по комплексу конструктивных элементов (систем)
Нтам, обеспечивающим безопасность, основные направления обеспечения безопасности транспортных средств, расчетные и расчетно-экспериментальные...
Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconТехническое задание на поставку терапевтических лекарственных препаратов, применяемых при стационарном лечении
Заказчик: гбуз «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т. И. Ерошевского», 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая,...
Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconРоль муколитических препаратов при лечении острых риносинуситов
Представленные в настоящее время мукоактивные препараты делятся по механизму действия ()
Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconТеоретических вопросов для включения в экзаменационные билеты при проведении квалификационного
Лица, имеющие право совершать нотариальные действия. Требования, предъявляемые к лицу, желающему стать нотариусом
Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconАнализ финансового состояния и денежных потоков организации
Проблема управления денежными потоками является весьма актуальной для любой организации, так как основой выживания фирм в краткосрочной...
Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconСравнительная оценка клинической эффективности препаратов цетиризина (оригинальной и генерических форм) у пациентов с хронической крапивницей

Приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной) iconПлан мероприятий («дорожная карта»)
Поддержка конкуренции гарантируется Конституцией Российской Федерации, является одной из основ конституционного строя России и должна...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib2.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница