Приказ 12 июня 1986 г. N 848 об утверждении методических документов по определению понятий, относящихся к перинатальному периоду, и по ведению первичной медицинской
Скачать 30.74 Kb.
|
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ 12 июня 1986 г. N 848 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОНЯТИЙ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ПЕРИНАТАЛЬНОМУ ПЕРИОДУ, И ПО ВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ (в ред. Приказа/Постановления Минздрава РФ, Госкомстата РФ от 04.12.1992 N 318/190) В целях улучшения регистрации в учреждениях здравоохранения и обеспечения правильного ведения медицинской документации Утверждаю: 1. Инструкцию об определении критериев живорожденности и доношенности (зрелости) плода (новорожденного) (приложение 1). 2. Инструкцию по ведению основных форм первичной медицинской документации в родильных домах, лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе родильные и гинекологические отделения, палаты (койки) для беременных, рожениц и родильниц, гинекологических больных (приложение 2). 3. Методические указания к ведению основных форм медицинского учета в родильных домах, родильных и гинекологических отделениях (приложение 3). 4. Изменение к приложению 2 приказа Минздрава СССР от 15 августа 1984 г. N 942 "О введении временной отчетности "О распределении родившихся живыми по массе тела при рождении; мертворожденных и детей, умерших на первой неделе жизни, по массе тела при рождении и времени смерти" (приложение 4). Приказываю: Министрам здравоохранения союзных (АССР) республик, руководителям городских, областных (краевых) органов здравоохранения размножить настоящий приказ в необходимом количестве. Министр здравоохранения СССР С.П.БУРЕНКОВ Приложение N 1 к приказу Минздрава СССР от 12 июня 1986 г. N 848 ИНСТРУКЦИЯ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ КРИТЕРИЕВ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ И ДОНОШЕННОСТИ (ЗРЕЛОСТИ) ПЛОДА (НОВОРОЖДЕННОГО) Отменена на территории Российской Федерации с 1 января 1993 года. - Приказ/Постановление Минздрава РФ, Госкомстата РФ от 04.12.1992 N 318/190. Приложение N 2 к приказу Минздрава СССР от 12 июня 1986 г. N 848 ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЕДЕНИЮ ОСНОВНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ, ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ИМЕЮЩИХ В СВОЕМ СОСТАВЕ РОДИЛЬНЫЕ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ, ПАЛАТЫ (КОЙКИ) ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ, ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Инструкция является обязательной для всех родильных домов и лечебно-профилактических учреждений, имеющих: родильные и гинекологические отделения и койки для беременных, рожениц и родильниц, гинекологические койки, используемые для стационарной помощи женщинам с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами, педиатрические отделения или койки для выхаживания недоношенных детей и заболевших новорожденных. Указания по заполнению отдельных форм медицинской документации с учетом дополнений, установленных приказом Минздрава СССР N 942 от 15.08.84 г. основаны на "Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лаборатории)", утвержденной приказом Минздрава СССР N 1030 от 4 октября 1980 г. "Типовая инструкция" утверждена Управлением медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР 20.06.83 N 27-14/70-83. Первичные медицинские документы на роды и родившихся детей (живыми или мертвыми) заполняются, начиная с 22 недель беременности (соответственно масса тела ребенка (плода) при рождении 500 г и более) во всех лечебно-профилактических учреждениях и отделениях акушерско-гинекологического профиля. Примечание: в органах ЗАГСа регистрируются дети, родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более на основании указаний Минздрава СССР N 1300 от 19 ноября 1984 г. "О дальнейшем совершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождений и смертей". Родившиеся живыми с массой тела менее 1000 г подлежат регистрации в ЗАГСе только в тех случаях, если они прожили более 7 суток (168 часов после рождения). ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ (АКУШЕРСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ) (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 и от 19 ноября 1984 г. N 1300) ┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐ │ NN │ │ │ учетных │ Наименование форм │ │ форм │ │ ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │ 002/у │Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц │ │ │ │ │ 096/у │История родов │ │ │ │ │ 097/у │История развития новорожденного │ │ │ │ │ 004/у │Температурный лист │ │ │ │ │ 005/у │Лист регистрации переливания трансфузионных сред │ │ │ │ │ 010/у │Журнал записи родов в стационаре │ │ │ │ │ 102/у │Журнал отделения (палаты) для новорожденных │ │ │ │ │ 008/у │Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре │ │ │ │ │ 009/у │Журнал регистрации переливания трансфузионных сред │ │ │ │ │ 066/у │Статистическая карта на выбывшего из стационара │ │ │ │ │ 007/у │Листок учета движения больных и коечного фонда │ │ │стационара │ │ │ │ │ 016/у │Сводная ведомость учета движения больных и коечного │ │ │фонда по стационару, отделению, профилю коек <*> │ │ │ │ │ 113/у │Обменная карта родильного дома, родильного отделения│ │ │больницы │ │ │ │ │ 036/у │Книга регистрации листков нетрудоспособности │ │ │ │ │ 103/у-84 │Медицинское свидетельство о рождении │ │ │ │ │ 106/у-84 │Врачебное свидетельство о смерти │ │ │ │ │ 106-2/у-84│ Врачебное свидетельство о перинатальной смерти │ └───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘ -------------------------------- <*> В самостоятельных роддомах. ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В КОЛХОЗНЫХ РОДДОМАХ И СТАЦИОНАРАХ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ ┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐ │ NN │ │ │ учетных │ Наименование форм │ │ форм │ │ ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │ 098/у │Журнал учета приема больных и рожениц в стационар│ │ │фельдшерско-акушерского пункта, колхозного│ │ │родильного дома │ │ │ │ │ 099/у │История родов колхозного родильного дома│ │ │(фельдшерско-акушерского пункта) │ │ │ │ │ 106-1/у-84│ Фельдшерская справка о смерти │ │ │ │ │ 103/у-84 │Медицинское свидетельство о рождении │ └───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘ ПЕРЕЧЕНЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОСНОВНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ СТАЦИОНАРНУЮ ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНАМ С УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОЗДНИМИ ВЫКИДЫШАМИ ┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐ │ NN │ │ │ учетных │ Наименование форм │ │ форм │ │ ├───────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │ 002/у │Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц │ │ │ │ │ 010/у │Журнал записи родов в стационаре │ │ │ │ │ 096/у │История родов │ │ │ │ │ 097/у │История развития новорожденного │ │ │ │ │ 102/у │Журнал отделения (палаты) новорожденных │ │ │ │ │ 103/у-84 │Медицинское свидетельство о рождении │ │ │ │ │ 106/у-84 │Врачебное свидетельство о смерти │ │ │ │ │ 106-2/у-84│ Врачебное свидетельство о перинатальной смерти │ └───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘ Наряду с вышеуказанными основными формами первичной медицинской документации приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.80 для акушерско-гинекологических учреждений утверждены и другие формы медицинской документации - для лабораторных исследований, физиотерапии и т.д. При поступлении беременной в родильный дом (отделение) или гинекологическое отделение с целью сохранения беременности или с начавшимся (состоявшимся) выкидышем, независимо от срока беременности, сведения о ней записываются в "Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц" (ф. N 002/у). На все случаи родов у женщин после 22 недель беременности заполняется "История родов" (ф. N 096/у), а на всех родившихся при этих родах живыми или мертвыми с массой тела 500 г и более - "История развития новорожденного" (ф. N 097/у). На основании "Истории развития новорожденного" на родившихся живыми производятся записи в "Журнале отделения (палаты) для новорожденных" (ф. N 102/у). Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР И.И.ГРЕБЕШЕВА "СОГЛАСОВАНО" Начальник Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ Приложение N 3 к приказу Минздрава СССР от 12 июня 1986 г. N 848 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЕДЕНИЮ ОСНОВНЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОГО УЧЕТА В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ, РОДИЛЬНЫХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма N 002/у) Журнал ведется в родильных домах, больницах, имеющих гинекологические отделения (палаты) для беременных, рожениц и родильниц, а также в учреждениях, имеющих гинекологические отделения, в которые госпитализируются женщины с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами. В этот журнал кроме беременных и рожениц (с 22-х недель беременности) записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров. Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 113/у), полученной из женской консультации; при отсутствии обменной карты - со слов беременной. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (ф. N 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. В графе "Сведения о родившихся" следует записывать сведения о детях, родившихся с массой 500,0 г и более как живых, так и мертвых. При рождении двух и более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности. В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк. Журнал используется для составления отчета о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары. История родов (форма N 096/у) История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного и гинекологического отделений больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу <*> (с 22 недель беременности). -------------------------------- <*> Примечание: на женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. N 003-1/у), на гинекологических больных - ф. N 003/у. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений. Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, первичных записей о росте и массе ребенка (плода) при рождении (массе плода, начиная с 500 г) и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода. В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов-реаниматологов, а также примененных наркотических средств, их количества и реанимационные мероприятия. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку. История развития новорожденного (форма N 097/у) История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных (плодов с массой тела 500 г и более), прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также переведенных из других роддомов, независимо от того, родился ребенок (плод) живым или мертвым <*>. -------------------------------- <*> На мертворожденных эту форму заполняет дежурный врач акушер-гинеколог. В этом документе содержатся все необходимые сведения о матери, характере беременности и родов, состоянии новорожденного (плода) во время пребывания в роддоме. Ответственность за правильность оформления разделов "Сведения о матери, характере течения беременности и родов, состоянии ребенка (плода) при рождении" несет врач акушер-гинеколог. Ответственность за правильность оформления других разделов данной формы, в том числе описание состояния новорожденного за время пребывания в стационаре, диагностических и лечебных мероприятий, состояния при выписке, при переводе ребенка несет врач-педиатр. Сведения "Истории развития новорожденного" служат также для заполнения данных о новорожденных в "Журнале отделения (палаты) новорожденных" (ф. N 102/у) и в таблицах отчета о медицинской помощи новорожденным. При переводе новорожденного в детскую больницу оформляется выписка из истории развития новорожденного на бланке выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (ф. N 027/у). В выписке из истории развития ребенка должны быть указаны: фамилия, имя, отчество матери, дата рождения ребенка, его пол, масса тела при рождении и в динамике, особенности развития ребенка, динамика его состояния в период пребывания в роддоме; при наличии заболеваний - клинические симптомы, их развитие и клинический диагноз; проведенные мероприятия по оживлению, выхаживанию и лечению ребенка, данные проведенных исследований; отметка о вакцинации БЦЖ, обследование на фенилкетонурию. Журнал записи родов в стационаре (форма N 010/у) Журнал является одним из основных документов акушерско-гинекологического стационара и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (плодах) (живой, мертвый, пол, масса тела, рост). Записи в журнале подлежат все случаи родов при беременности от 22 недель и более. Журнал ведется в родовой комнате акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде родов, с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом. Журнал записи родов может использоваться для составления отчетов в части медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам <*>. -------------------------------- <*> Родильница, доставленная в стационар после рождения ребенка и отделения последа, не учитывается в журнале записи родов в стационаре (форма N 010/у). В этих случаях запись вносится только в журнал приема беременных и рожениц. Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма N 102/у) <*> -------------------------------- <*> В отдельном журнале регистрируются маловесные дети с массой 500-999 г. В общий журнал отделения новорожденных они вносятся после 168 час. (7 суток) жизни. Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных (а также в отделении интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей) медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-педиатра). Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (ф. N 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие графы заполняются при выписке (переводе, смерти) ребенка с отметкой даты вакцинации БЦЖ и обследования на фенилкетонурию. Журнал используется для составления таблиц отчета о медицинской помощи новорожденным. Особенно внимательно должна заполняться графа 12, в которой для детей (плодов), родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний. В графе 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы форма (N 113/у) Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком в женской консультации, акушерском стационаре и детской поликлинике. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке беременности 28 недель. При родах, произошедших в период до 32 недель беременности, родильным домом, родильными отделениями больниц для женской консультации и детской поликлиники выдается выписка из истории родов и истории развития новорожденного на бланке выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма N 027/у). Врач женской консультации при заполнении первого талона "Сведения женской консультации о беременной" подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностях течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины, и для врача-педиатра родильного дома. При последующих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов. Второй талон "Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице" заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. В особых случаях талон направляется в женскую консультацию по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей послеродового отпуска длительностью в 70 календарных дней. Третий талон "Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном" заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику. Однако, это не освобождает акушерский стационар от необходимости сообщения в детскую поликлинику о выписке новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер-гинеколог и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара. Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома (форма N 098/у) Журнал заполняется в стационаре фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома медицинским персоналом указанных учреждений на поступивших в них беременных, рожениц и родильниц с 22-х недель беременности. В 5-й графе помимо основного диагноза указываются пособия и оперативные вмешательства, оказанные во время родов и в послеродовом периоде. Графы 7-12 заполняются при выписке родильницы на основании записей в истории родов (ф. N 099/у). В случае перевода беременной, родильницы в другое медицинское учреждение в 7-й графе (дата выбытия или смерти) об этом делается соответствующая запись с указанием даты и медицинского учреждения, куда осуществляется перевод. В графе 8 указывается состояние при выписке матери и ребенка, в случае смерти роженицы (родильницы) - причина смерти. История родов для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта) (форма N 099/у) В историю родов при поступлении беременной (с 22-х недель беременности), роженицы или родильницы заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера, в том числе об исходе предыдущих беременностей и родов, данные исследования. Сведения о родах заполняются последовательно в процессе родовой деятельности. Характер течения послеродового периода и состояние новорожденного (плода) (с массой 500 г и более) по дням пребывания в стационаре отражается на второй странице истории родов. При выписке женщины из стационара родильного дома или переводе ее в другое лечебное учреждение ставится дата и указывается состояние здоровья (диагноз заболевания) матери и ребенка (плода). Данные о дате родов, сведения о новорожденном (плоде), состояние матери и ребенка при выписке переносятся в журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома (ф. N 098/у). История родов подписывается заведующим колхозным родильным домом (фельдшерско-акушерским пунктом). Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР И.И.ГРЕБЕШЕВА "СОГЛАСОВАНО" Начальник Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ Приложение N 4 к приказу Минздрава СССР от 12 июня 1986 г. N 848 ИЗМЕНЕНИЯ К ПРИЛОЖЕНИЮ 2 ПРИКАЗА МИНЗДРАВА СССР ОТ 15.08.84 N 942 "О ВВЕДЕНИИ ВРЕМЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ О РАСПРЕДЕЛЕНИИ РОДИВШИХСЯ ЖИВЫМИ ПО МАССЕ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ; МЕРТВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ, УМЕРШИХ НА ПЕРВОЙ НЕДЕЛЕ ЖИЗНИ, ПО МАССЕ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ И ВРЕМЕНИ СМЕРТИ" На стр.8, абз. 3, строка 2 вместо записанного "20 недель" читать "22 недели" и на стр.8 п. 3.3. вместо записанного "20 недель" читать "22 недели". Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР И.И.ГРЕБЕШЕВА "СОГЛАСОВАНО" Начальник Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ |
