Заполняется в строгом соответствии с графиком производства работ, услуг, утвержденным Заказчиком
(дата) (подпись, печать)
(ФИО. должность)
Форма 4 Расчет цены заявки на участие конкурсе (аукционе, запросе предложений, запросе котировок)
Участник ________________________________________
Лот № _________ «______________________________»
№ п/п
|
Наименование расходов
|
Ед. изм.
|
Кол-во
|
Средняя цена услуг без НДС, руб.
|
Средняя стоимость услуг без НДС, руб.
|
Средняя стоимость услуг с НДС, руб.
|
Предельная цена услуг без НДС, руб.
|
Предельная стоимость услуг без НДС, руб.
|
Предельная стоимость услуг с НДС, руб.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
1
|
Расходы на работы (услуги) без НДС, руб.
|
х
|
х
|
1 189 485.00
|
1 189 485.00
|
1 403 592.30
|
|
|
|
|
в том числе по наименованию:
|
х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
|
|
|
1.1.
|
Диагностика рентгеновского аппарата ICM Site-X 3005/3
|
шт.
|
1
|
5 000.00
|
5 000.00
|
5 900.00
|
|
|
|
1.2.
|
Диагностика рентгеновского аппарата Baltospot Ceram 35
|
шт.
|
1
|
5 000.00
|
5 000.00
|
5 900.00
|
|
|
|
1.3.
|
Рентгеновская трубка аппарата Арина-7
|
шт.
|
1
|
28 725.00
|
28 725.00
|
33 895.50
|
|
|
|
1.4.
|
Источник первичного напряжения пульта управления аппарата Арина-7
|
шт.
|
1
|
8 950.00
|
8 950.00
|
10 561.00
|
|
|
|
1.5.
|
Разрядник-обостритель рентгеновского блока аппарата Арина-7
|
шт.
|
1
|
58 000.00
|
58 000.00
|
68 440.00
|
|
|
|
1.6.
|
Рентгеновская трубка Eresco 54 MF 4CL
|
шт.
|
1
|
108 610.00
|
108 610.00
|
128 159.80
|
|
|
|
1.7.
|
Рентгеновская трубка Eresco 65 MF 4CL
|
шт.
|
1
|
652 600.00
|
652 600.00
|
770 068.00
|
|
|
|
1.8.
|
Рентгеновская трубка Baltospot Ceram 35
|
шт.
|
1
|
322 600.00
|
322 600.00
|
380 668.00
|
|
|
|
2
|
Дополнительные расходы без НДС, руб.
|
х
|
х
|
0.00
|
0.00
|
0.00
|
|
|
|
|
в том числе по наименованию:
|
х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
|
|
|
2.1
|
|
шт.
|
|
0.00
|
0.00
|
0.00
|
|
|
|
3
|
ИТОГО:
|
руб.
|
х
|
х
|
1 189 485.00
|
1 403 592.30
|
|
|
|
Форма 5. Анкета участника (субподрядчика)
Общие сведения о компании-клиенте и руководстве:
Участник ________________________________________
Лот № _________ «______________________________»
Полное наименование
|
|
Основной государственный регистрационный номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
БИК
|
|
КПП
|
|
ОКОНХ
|
|
ОКПО
|
|
Адрес местонахождения в соответствии с учредительными документами
|
|
Фактический адрес
|
|
Расчетный счет
|
|
Корреспондентский счет
|
|
Филиалы: (наименование, адрес)
|
|
Дочерние и юридически зависимые предприятия (наименование, адрес)
|
|
Уставный капитал:
|
|
Распределение собственности (акций):
% юридические лица (указать наименование)
физические лица
госсобственность
|
|
Телефоны
|
|
Факс
|
|
WWW
|
|
E-mail
|
|
ФИО руководителя (полн.)
|
|
ФИО главного бухгалтера (полн.)
|
|
Контактное лицо
|
ФИО (полн.)
|
|
Должность
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Дата регистрации
|
|
Организационно-правовая форма предприятия
|
|
Орган государственной регистрации
|
|
Дата и номер лицензии, наименование выдавшего ее органа
|
|
Данные о лицах, имеющих право подписи
|
Руководитель
|
Должность__________________________________
ФИО_______________________________________
Число, месяц, год рождения_____________________
Паспорт: серия________ номер_____________
Выдан «_______»________________ _________г.
Кем выдан паспорт____________________________________
|
Главный бухгалтер
|
ФИО_______________________________________
Число, месяц, год рождения_____________________
Паспорт: серия________ номер_____________
Выдан «_______»________________ _________г.
Кем выдан паспорт____________________________________
|
Заместители
|
Должность_________________________________
ФИО______________________________________
Число, месяц, год рождения_____________________
Паспорт: серия________ номер_____________
Выдан «_______»________________ _________г.
Кем выдан паспорт____________________________________
|
История компании и производственная деятельность:
Год создания
|
|
Общее описание хозяйственной деятельности компании (виды деятельности)
|
|
Наличие лицензий (наименование, №, срок действия)
|
|
Постоянный штат (кол-во чел.)/
в т.ч. администрация
|
| |
