Сравнительная оценка результатов традиционной и лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом
Скачать 16.01 Kb.
|
На правах рукописи КНЯЗЬКОВ Владимир Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАЗЕРНОЙ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ТОНЗИЛЛИТОМ 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ГОФМАН Виктор Робертович Официальные оппоненты: ЛИНЬКОВ Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская больница Святой Преподобной мученицы Елизаветы» комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, врач оториноларингологического отделения КАРПИЩЕНКО Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой оториноларингологии Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова А.И.» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита диссертации состоится « 10 » сентября 2012 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д. 215.002.09 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ Автореферат разослан «______» ____________ 2012 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Хронический тонзиллит занимает одно из первых мест среди ЛОР заболеваний. Несмотря на достижения современной медицины, удельный вес хронического тонзиллита не снижается (Гофман В.Р. с соавт., 1984; Ревской Ю.К., 1984; Плужников М.С. с соавт., 2002; Хасанов С.А. с соавт., 2006). По данным Е.В. Лихачёва с соавт., 1999, широкая распространённость хронического тонзиллита среди всех групп населения не зависит от возраста. В настоящее время не наблюдается тенденций к снижению показателей заболеваемости хроническим тонзиллитом (Тихонова И.В. с соавт., 2011; Пальчун В.Т., 2011). Хронический тонзиллит является самым распространённым заболеванием из всех возможных вариантов тонзиллярной патологии. При этом проблемы, обусловленные этим заболеванием, вынуждены решать не только оториноларингологи, но и специалисты других специальностей (Преображенский Б.С., 1954, 1964, 1970; Солдатов И.Б., 1975, 1997; Портенко Е.Г., 2011). Приводимые в литературе данные о распространённости и частоте выявляемости больных хроническим тонзиллитом отличаются значительным разнообразием, а диапазон колебаний показателей заболеваемости им весьма широк, что по мнению А.В. Черныша и В.Р. Гофмана, 2001, обусловлено нежеланием больных обращаться к специалистам за медицинской помощью в период ремиссий заболевания или при отсутствии осложнений его течения. Также следует отметить очевидный факт крайне редкой первичной диагностики хронического тонзиллита в период его ремиссии (Портенко Г.М. с соавт., 2004, 2006, 2011; Портенко Е.Г., 2011). Вместе с тем, диагноз «хронический тонзиллит» нередко устанавливается на основании обследования больных, обратившихся впервые к врачу по поводу разнообразных «соматических» осложнений этого заболевания (Гофман В.Р. с соавт., 1998; Крюков А.И. с соавт., 2001; Lomidze L.S. et al., 2001; Григорьев В.П. с соавт., 2002; Иволгин А.Ф. с соавт., 2003; Говорун М.И. с соавт., 2006). Выполнение тонзиллэктомии для подавляющего числа больных хроническим тонзиллитом является методом выбора, который при наличии показаний и с учётом клинической формы течения заболевания и целого ряда других факторов нередко дополняется другими методами терапии. Однако, следует признать, что у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом до настоящего времени наиболее эффективным, а, нередко, и единственным методом лечения остаётся выполнение тонзиллэктомии (Тёмкин Я.С., 1954; Солдатов И.Б., 1979; Арзамазов С.Г. с соавт., 2011; Белякова А.А. с соавт., 2011). В специализированных отделениях стационаров доля тонзиллэктомий достигает 40% от всех хирургических вмешательств (Фейгин Г.А. с соавт., 1989; Hopkins С. et al., 2003; Старосветский А.Б., 2005; Портенко Е.Г. с соавт., 2011). Вместе с тем, следует признать, что до настоящего времени тонзиллэктомия остаётся далеко не безопасным хирургическим вмешательством и сопровождается различными осложнениями как в процессе выполнения операции, так и в пред-, а главное, в послеоперационном периодах, что обусловливает выполнение этого хирургического вмешательства в условиях стационара. Наиболее грозным и частым осложнением тонзиллэктомии остаётся кровотечение, возникающее у всех больных во время операции, а у 1,5 – 13% из них продолжающееся в послеоперационном периоде (Преображенский Б.С., 1954; Тимошенский В.И., 1965; Ying M.D. et al.,1988; Murty G.E. et al., 1990; Peterson J. et al., 2004; Lee M.S. et al., 2004; R. Giger, 2005; Hofman R. et al., 2005; Windfuhr J.P. et al., 2005; Zielnik-Jurkiewicz B., 2005 и др.). Безусловно, тяжесть такого осложнения как кровотечение, обусловлена в первую очередь объёмом кровопотери и возможностью её адекватного восполнения. Однако, согласно общепринятому мнению, любое значимое кровотечение всегда негативно отражается на состоянии всего организма больного в целом и осложняет течение послеоперационного периода, а нередко, требует длительной реабилитации (Pratt L.W., 1979; Костерева И.А., 2001; Windfuhr J.P. et al., 2002; O´Leary S. et al., 2005). Высокая вероятность возникновения осложнений и, прежде всего, кровотечения, интенсивность которого всегда представляет реальную угрозу для жизни пациента не только во время операции, но и в послеоперационном периоде, делает крайне необходимым активный поиск, разработку и внедрение в практику новых методов оперирования больных хроническим тонзиллитом, обеспечивающих безопасное выполнение тонзиллэктомии и течение послеоперационного периода, максимально сокращая его длительность. Одним из направлений поиска решений проблемы эффективной профилактики возникновения кровотечения в процессе тонзиллэктомии и послеоперационного течения после неё представляется внедрение в качестве хирургического инструмента высокоэнергетического лазерного излучения, в качестве источника которого до последнего времени могли применяться лишь два оптических квантовых генератора: газовая лазерная установка, где активным элементом излучения является углекислый газ, и твёрдотельная установка, где активным веществом является искусственно выращенный кристалл – гранат с алюмо-иттриево-неодимовыми присадками. Перспективность этого направления хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом косвенно подтверждается активной разработкой принципиально новых лазерных аппаратов, обусловливающих ещё более успешное внедрение лазерных технологий в ЛОР практику. За последние 15 – 20 лет в нашей стране всё чаще стали появляться публикации, посвящённые анализу результатов лазерной тонзиллэктомии, а также вопросам отбора и подготовки больных к данному виду хирургического вмешательства, технике выполнения конкретных этапов операции, особенностям ведения больных в послеоперационном периоде и другим различным аспектам использования лазерного излучения в хирургии нёбных миндалин. Однако, данные публикации основаны на сравнительно небольшом числе клинических наблюдений, не систематизированы, а выводы, сделанные на основе представляемого анализа, нередко противоречивы и неубедительны. Кроме того, многие этапы лазерного хирургического вмешательства у больных хроническим тонзиллитом в указанных публикациях вообще остаются неосвещёнными, что весьма затрудняет оценку этой технологии оперирования и, тем более, внедрение её в повседневную практику. Всё вышеуказанное явилось основанием для проведения данного исследования. Цель исследования Улучшение результатов тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, оперированных излучением углекислотного лазера. Достижение поставленной цели предполагает последовательное выполнение следующих задач:
Научная новизна и теоретическая значимость В результате проведённого диссертационного исследования было установлено следующее: 1. Хирургическое удаление нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует признать непоказанным при наличии нормальной или незначительно угнетённой функциональной активности и сохранённом функциональном резерве нёбных миндалин; 2. Рациональность и адекватность выбора параметров используемого лазерного излучения (мощность, время экспозиции, площадь воздействия и др.) обеспечивает эффективность и безопасность выполнения лазерного разреза слизистой оболочки нёбных миндалин, отсепаровки лимфоидной ткани и коагуляции подлежащих кровеносных сосудов, что в целом и делает лазерную тонзиллэктомию атравматичной и безболезненной операцией, а течение послеоперационного и реабилитационного периодов после её выполнения минимально коротким. 3. Применение излучения углекислотного лазера при тонзиллэктомии обеспечивает эффективный гемостаз и профилактику возникновения кровотечения в послеоперационном периоде, оптимальную репарацию слизистой оболочки в области лазерного удаления лимфоидной ткани и короткий безболевой послеоперационный период. 4. Сравнительная оценка эффективности традиционной и лазерной тонзиллэктомии позволяет утверждать о несомненной целесообразности и преимуществах последней при выборе хирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом. Практическая значимость В результате проведённого диссертационного исследования разработаны и предложены для повседневной клинической практики показания к проведению лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, подробно изучены и предложены к использованию все этапы практического проведения лазерного хирургического вмешательства, обоснованы применяемые при этом параметры лазерного излучения, показаны преимущества течения послеоперационного и реабилитационного периодов у больных после лазерной тонзиллэктомии. Представленные результаты диссертационного исследования свидетельствуют о клинических, организационных и экономических преимуществах лазерной тонзиллэктомии при лечении больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом. Применение лазерной тонзиллэктомии позволяет предотвратить интра- и послеоперационные осложнения, отказаться от проведения в послеоперационном периоде антибактериальной и гемостатической терапии, выполнять операцию амбулаторно или в условиях дневного стационара, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, сократить период заживления раны и нетрудоспособности пациента. Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Реализация результатов работы Положения и выводы, сделанные в диссертационной работе на основании всестороннего анализа полученных результатов обследования, лазерного хирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом и наблюдения за ними в течение послеоперационного и реабилитационного периодов, используются в научной работе и учебном процессе преподавания ЛОР болезней на кафедре оториноларингологии и лечебной работе в клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологов Федерального государственного учреждения «1409 Военно-морской клинический госпиталь Балтийского флота» (ФГУ «1409 ВМКГ БФ»), медицинского центра (МЦ) «МедЭксперт» г. Калининграда. Основные положения диссертационного исследования отражены в 10 научных работах, опубликованных в различных изданиях, и, в том числе, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Апробация работы Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на заседаниях научного общества врачей оториноларингологов г. Калининграда (2009 – 2011 гг.), на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: VII международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Донозология 2011, Санкт-Петербург, 2011), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции врачей «442 ОВКГ» МО РФ (Санкт-Петербург, 2011), X Российском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011), пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012). Личный вклад автора Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению результатов тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, оперированных излучением углекислотного лазера. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 198 пациентов. Операции выполнены 176 пациентам (с помощью лазера 107). Доля личного участия автора в проведении исследований 80%, в систематизации, анализе и обобщении материала 100%. Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвящённой обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 281 источник (201 отечественных и 80 зарубежных авторов) и приложений. Результаты исследований иллюстрированы 9 таблицами и 56 рисунками. |
